临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：“肿瘤”事，欲说还休

系列长文

临床医生与信息系统的“爱恨情愁”

这是专题

第8篇文章

全文字数：3000余字

刘倩竹，医学博士，教育学硕士。

2016年加入InterSystems，担任医学总监，带领团队负责产品安全评估和质量控制、临床方案设计和应用指导、医学内容创建和证据更新，主持和参与的项目涉及区域医疗信息化建设、医疗集团数据分析和利用、医疗机构HIS／EMR／CIS系统搭建、医院信息系统获益评估和改进等。在加入InterSystems之前，刘倩竹在北京大学第一医院担任临床医师（心血管内科专业）。11年间，曾先后负责门诊、住院、急诊、ICU等部门的临床、教学和管理工作，并作为医务人员代表多次参与电子病历实施探讨与改进、临床路径和CDSS部署与实践等。2013年赴英学习医学教育，随后加入英国医学杂志出版集团（BMJ），负责CDSS相关产品内容、形式和技术本地化。

专栏前期文章阅读：

1. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：临床路径在胸痛中心的应用
   

2. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：有多少医嘱可以重来

3. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：我的工作站我做主

4. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：MDT就是力量

5. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：护士任务知多少

6. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：手术欲来风满楼

7. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：遍识“过敏”真面目

作者说：着手书写“临床医生与信息系统的‘爱恨情愁’”系列文章的初衷是，希望从终端用户的视角阐述我们所期待的信息系统，为医学信息工作者提供参考，助力医学信息系统不断改进，最终迎来医疗品质的完美提升。在这个系列中，笔者会以临床常见疾病为例，用真实的临床场景说明亲身经历过的信息系统的优势和不足。其中肯定有思虑不周全或逻辑不严谨之处，望各位读者按需审阅，取其精华、弃其糟粕。同时，文中不涉及机构管理、收银财务、耗材库管等环节对临床工作的影响。此外，本系列更多在于探讨信息系统在临床应用场景中的“可能性”，而非“可行性”；文中部分图片尚处于设想模拟阶段，并非真实系统图片，请知悉。

“肿瘤”是机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成新生物，多呈占位性凸起。尽管2000年以来的多项国内外死亡原因统计中， 肿瘤导致的死亡人数均远远低于心脑血管疾病（甚至在一些国家低于肺炎和腹泻）， 但“谈肿瘤色变”的现象仍然屡见不鲜。 人们对肿瘤的恐惧主要来源于这种疾病的预测、检查、诊断、治疗和预后都存在不少难点，其中部分恶性肿瘤的诊疗费用极高而存活率极低，给患者和家人带来经济和心理的双重打击。
近年来，医学技术发展迅速，在肿瘤科研方面“质”“量”齐飞。医学信息系统在肿瘤相关数据的收集、存储、提取、分析、利用等各个方面，也做到充分参与并发挥积极作用。 本文着重探讨肿瘤患者诊治过程中，医学信息系统在用户操作层面可以给予的支持和保障。

第一

初次见面

图1 病情时间线

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在为肿瘤患者制定诊疗方案前，医生需要充分了解其目前身体状况和既往疾病详情。几乎所有医学信息系统都可以提供“图书馆”一样的电子病历查阅功能，医生按照筛选条件逐一浏览患者信息。但在门诊或入院首诊的临床情境下，快速和全面获取高度提炼的患者病情概况是临床医生的基础需求，而 患者“病情时间线”（上图1）功能恰好可以达到此目标。
患者“病情时间线”通常由以下部分组成：

1

事件筛选

医生可以在“疾病”、“手术”、“已治愈疾病”、“诊疗计划”等多个选项中选择一个或多个；

2

事件展示

医生完成患者事件筛选后，所有符合条件的事件会以时间顺序排列，并与发病年龄和事件时长逐一对应；

3

高级检索

在上述筛选出的事件中，可以根据预设条件进一步缩小事件展示范围。例如：仅查看与“肿瘤”相关的患者事件。高级检索完成后，仅有符合二重条件的事件会展示在“时间线”上。

4

事件详情

将鼠标置于某次事件上方，系统以悬浮框形式弹出该次事件详细信息，用户无需切换页面或再次搜索。

第二

渐行渐知

对患者情况初步了解后，便进入详细检验检查阶段。其中，通过检验检查结果汇总得出的肿瘤分期对于患者治疗方案的制定以及预后和转归的判断具有决定性意义。 TNM分期是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。 T代表是否存在肿瘤及原发肿瘤的大小和范围，N代表是否存在淋巴结受累及受累范围，M代表是否存在远处转移。
通常，肿瘤分期结果会显示在医学信息系统的电子病历或其他患者信息页面的显著位置 （下图2.1） ，以方便医务人员快速查询和获取。

图2.1 肿瘤分级

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TNM分期可以由医生根据患者检验检查结果人工记录和计算，也可以通过系统预设功能自动填报 （下图2.2） 。自动填报的肿瘤分期在探知任一条件改变后，会随之生成新的分期，并将电子病历和其他共用此内容的系统页面一并更新。 由于随着大型临床研究结果的公布以及国内外指南、共识的修正，肿瘤分期方式可能发生变更 ，此项系统功能需要医疗机构临床管理委员会或主要科室负责人密切参与，以确保内容符合最新标准。

图2.2 肿瘤分期标准

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第三

按部就班

为了规范医疗行为、减少诊治变异、降低资源成本和提升肿瘤存活，大部分医疗机构已于多年前即开始应用临床路径， 而医学信息系统可以助力这些目标最优化达成。

图3 肿瘤临床路径 *点击查看大图
如同此系列文章第1篇《临床路径与胸痛中心》中提到的，可以在医学信息系统中预设临床路径。路径内容包括诊断和治疗某种疾病必须经历的步骤，这些步骤按照时间关系排列，允许医务人员根据患者真实情况对路径内容进行添加、删减和修改。 上图3 所示即为乳腺癌的化疗路径。医生在确诊乳腺癌患者的临床路径列表中 选择适合的路径（①） ，设定路径开始日期，即可 浏览路径全部内容（②） 。若该路径需要患者知情同意或提供特殊患者教育材料，医务人员亦可在路径中 直接调取和打印（③） ；已经通过CA认证的医疗机构，医务人员甚至可以直接使用电子签名完成知情同意。既节省时间，又合乎规定。（医学信息系统“临床路径”功能的详细介绍，点击参阅本系列文章第1篇）
肿瘤化学药物治疗（化疗）的一个重要特点是，必须按照既定的时间和剂量完成。 传统人工计算和开具医嘱的方式繁琐且易出错，医院信息系统的临床路径功能刚好具备药品剂量计算、药品组套生成和药品时间预设等一系列优势，是临床医生管理化疗方案的绝佳选择。

第四

稳中有进

图4.1 医嘱顺序计划

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除外上一章节提及的化疗药品剂量和时间，一组化疗药品应用于患者的顺序也是至关重要。

譬如，经典的乳腺癌化疗方案：多西他赛联合环磷酰胺（上图4.1），环磷酰胺（11:14开始输注）必须先于多西他赛（12:14开始输注）进行静脉输注，而在输注环磷酰胺之前，还必须应用昂丹司琼（10:54开始输注）和地塞米松（10:59开始输注）以减少化疗药品带来的胃肠道和免疫应激等副反应。

在未应用医学信息系统之前， 医生需要将这些顺序详细书写于医嘱单上，护士执行医嘱时也要反复核对，必要时还需要与医生进行深入讨论，耗费了大量的时间和精力， 临床工作效率不高。

图4.2 药品累积剂量

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一些化疗药品存在终生剂量上限，一旦超出，会对患者身体造成很大伤害。医学信息系统可以给这些需要关注累积剂量的药品设置提醒 （上图4.2） ，每次药品执行的数量都会累加，已执行总量会进入该字段，一旦临近终生剂量上限，而又再次有相同药品医嘱开出，系统即会发出警告， 医务人员必须调整剂量或填写忽略理由方可完成医嘱开具。

第五

良性循环

图5 多次预约

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当肿瘤患者完成首次门诊或住院后，通常需要根据方案再次或多次进行复诊和治疗。 部分预约系统仅能单次预约，不利于患者整体诊疗方案的计划和实施，也不利于医疗资源的充分、合理利用。 改进后的预约系统可以进行单次操作、多次预约（上图5） ，在资源栏中选定医疗资源（科室、医生、服务）以及所需时间段（日期、星期、时间、频次）后 （①） ，页面右侧会显示所有符合这些条件的医疗资源 （②） ，负责预约人员可以一次性根据患者诊疗计划勾选所有符合计划中时间要求的医疗资源（譬如，5月20日开始，每周三11:30均来院复诊），确认患者信息并将患者与这些选定的预约相关联 （③） ， 即可在一次操作中完成多次预约。
如该医疗机构同时应用“患者门户”，则患者可在登录后查看所有已预约信息。每次复诊前，系统会发送就诊提醒，以确保患者到诊或在得知患者无法到诊时，第一时间再次分配医疗资源，辅助医疗资源使用率最大化。此外，在患者知情同意前提下，系统亦可将患者家属纳入提醒发送列表， 患者家属会在预设时间点收到就诊提醒或各类与疾病诊疗进程相关的重要信息。

结语

一个完备的面对肿瘤专科医院或肿瘤专业科室应用的肿瘤信息系统可以为医务人员全程提供肿瘤疾病相关的诊疗支持，实现便捷操作的同时，完成数据的存储和利用， 全面覆盖化疗、放疗、手术等多种肿瘤治疗手段 ，部分系统对肿瘤早期筛查和预后监测也能兼顾。 与HIS、PACS、CRM等系统整合后，将实现肿瘤诊疗各环节无缝衔接，达到患者、科室、资源自主管理，极大提升患者满意度、医生工作效率和机构医疗质量。

 

-END-

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