病例丨一名危重冠心病患者的救治过程
来源：心在线
目前冠心病的治疗手段主要是药物治疗、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。下面是一则老年男性危重复杂冠心病病例，经过多学科联合会诊救治，终于脱离危险的过程，与大家分享学习。
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病例简介
既往史
5年前因急性下壁心肌梗死行PCI；胃溃疡、胃炎病史20年；左侧肾上腺腺瘤切除术史；右桡动脉闭塞病史3年；高血压、高血脂、吸烟史。
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辅助检查心电图未见ST-T明显改变（图1）。
图1. 心电图。
超声心动图示，左室舒张末期内径（LVEDD）45 mm，左室射血分数（LVEF）65%，左室下壁中间段心肌运动及增厚率稍减低。
肌钙蛋白Ⅰ：0.92 ng/ml。
冠脉造影示，左主干-左前降支（LM-LAD）近端可见支架影，左回旋支（LCX）开口狭窄60%，中段狭窄60%（图2）；右冠状动脉（RCA）近端狭窄60%，中段不规则，中远段可见支架影，后三叉前狭窄80%，后降支（PDA）开口狭窄90%，左室后支（PLA）开口到近段狭窄70%，中段狭窄80%（图3）。
图2. LM-LAD近段及LCX造影。
图3. RCA造影。
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诊断冠心病（NSTEMI、PCI 术后陈旧性下壁心肌梗死）、心功能 I 级（Killip分级）、高血压3级（极高危）、高脂血症、胃溃疡。
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治疗经过5月9日行PCI，介入策略：送Runthrough NS导丝，通过夹层段，由真腔至RCA远端；循导丝送Emerge 2.5×15 mm球囊至RCA近端病变处扩张，送支架于RCA近端病变处至开口，扩张释放。
术后2小时，患者仍感胸闷、胸痛。心电监测：心率67次/分，血压81/42 mmHg，血氧饱和度（SPO2）96%。予以0.9%生理盐水补液升压。血压升至110/60 mmHg，心率90次/分时，行床旁超声心动图检查，显示左室肥厚，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，心包腔内可见少量液性暗区，提示少量心包积液。
术后18小时，患者胸闷、胸痛症状进一步加重，吸气时显著，血压再次降至75/40 mmHg，心率106次/分，行床旁心脏超声引导下心包穿刺，心包穿刺前心包腔内可探及中到大量液性暗区，穿刺后心包腔内可探及微量液性暗区。
5月10日下午，患者出现头晕伴大汗，血压120/80 mmHg，空腹血糖15.6 mmol/L，予以持续性低流量吸氧，症状一直未缓解；进一步行脑部大血管CT，未见窦底及升主动脉明显异常。
再次在医护配合下行床旁心包穿刺引流术，抽出不凝血200 ml后，患者症状缓解，1小时后，血压再次下降，再次抽出不凝血250 ml；在血液自体回输支持下，患者初步稳定了生命体征，但不断有血性心包积液抽出。
随后将患者立即转至心外科行CABG治疗，右冠状动脉近端结扎，术后予以主动脉内球囊反搏（IABP）、呼吸机辅助支持。术后恢复良好，生命体征平稳，一般状况良好。CABG术后复查超声心动图显示，主动脉和二尖瓣轻度反流。
5月21日，患者转回，前胸伤口愈合不良且伴有渗血，右腿伤口已愈合；患者由于禁食出现全身不良状况，营养差，排痰不畅，消化道出血。
5月30日，患者出现发热、便秘、鲜血便，予以凝血酶灌肠治疗。
6月3日，拔除尿管；肠镜检查显示多发溃疡、结肠息肉、混合痔，予以康复新灌肠后，可开始进食少量易消化食物。
6月22日下午，患者吃冰杨梅后消化功能严重受损，出现腹部不适，呕吐一次后伴右腹部持续疼痛、冷汗等症状。血常规示：白细胞21.4 g/L，白蛋白24.8 g/L，血钠120.8 mmol/L。胸腹部超声示：右侧胸腔大量胸腔积液，胆囊壁增厚。腹痛原因待查。
7月6日和7日，分别抽出胸腔积液410 ml、900 ml。
7月11日下午，患者在扶起拍背咳痰后，突发意识丧失、呼之不应，生命体征逐渐下降，SPO2降低至64%，吸痰后可有好转，给予气管插管，开通气道，充分深部吸痰，应用简单呼吸机辅助呼吸，补液、升压、维持循环。生命体征平稳后转急诊重症监护病房（EICU）继续治疗，转出时患者神志恢复。
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预后患者于2016年8月4日出院，转康复中心继续治疗，患者全身状况恢复良好，随访至2019年9月20日，生命体征平稳，无不适主诉。
来源
贺晓楠. 多学科救治危重症冠心病. 长城会2019.
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