2018-10-28

高通量血液透析与常规血液透析效果比较

维持性血液透析疗法是治疗尿毒症患者的终身替代疗法之一。虽然使患者存活的周期延长,但是,随着血液透析技术的发展，治疗尿毒症的水平得以提高,发现CHD 存在着诸多不足,已不能满足临床需要。原因可能是CHD 使用的是低通量、膜孔径小的透析器,使尿毒症毒素的清除受到限制，虽然CHD对小分子物质的清除作用早已得到肯定，但对于中、大分子物质的清除作用较差，不能有效地清除尿毒症患者血清中一些代谢相关的毒性物质,使患者体内尿毒症毒素潴留,引起中毒症状。最常见的有继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、皮肤瘙痒及不安腿综合征等,目前认为这些症状与BUN，SCr，iPTH，β2-MG和血磷等物质在机体各部位堆积、沉着有关。已证明新型改良合成膜能增加透析器的生物相容性,减少单核巨噬细胞活化,减少毒性物质的生成，改善蛋白质的分解代谢。目前公认的是聚砜膜、PAN 膜、血仿膜等生物相容性较好，而采用普通血透机开展HFD可在一定程度上弥补CHD的不足之处。高通量透析器是根据透析膜的通透性大小即透析器超滤系数来定义的，一般是指超滤系数超过20 ml·h-1·mmHg-1滤器。采用高通量透析器行常规血液透析，依靠弥散、对流及吸附三者结合清除溶质，即为高通量透析。高通量透析器清除BUN、SCr等小分子物质的能力并不比低通量透析好，我们的研究结果显示：透析前后高通量组BUN、SCr的下降率与低通量组无显着性差异，再次证明了这一观点，因此透析的充分性并不是造成高通量透析与低通量透析差异的主要原因。Leto报道高通量透析可使尿毒症毒素中分子物质降低35%～39%，其中聚砜膜透析器对β2-MG清除率为31.9 ml/min，透析后患者血清β2-MG浓度下降率为49%。本文结果提示，高通量透析对β2-MG，iPTH 等中分子物质的清除率明显增加，与常规血液透析组比较有极显着的差异性，提示高通量透析对中分子物质能够有效清除，能够明显改善长期血液透析患者的营养状况，改善贫血、减少感染发生，减轻和缓解关节痛、皮肤瘙痒症状，提高患者生活质量，这与国内外报道一致。

  　但是HPD的不良反应和注意点应该引起我们的重视：①反超滤现象，如果患者血流量偏小或者超滤量设置较小时,高通量透析过程可能出现反超现象。所以,高通量透析应该设置超滤脱水，如果患者干体重正常，设置超滤后给予补充超滤量；②内毒素入血，因为高通量滤器孔径大，一旦透析液污染细菌，其中的内毒素可能相对容易通过透析滤器膜进入血液，引起患者发热、寒战等不良反应，在出现反超滤时更易发生。因此，高通量透析时必须严格防止透析液污染，最好采用纯净透析液；③低血压反应，一般患者不易发生，如果患者原先血压偏低，由于大量的水分和溶质很易通过滤器，当透析开始血流量较大，或设置超滤偏大，或不需要脱水者设超滤而未补液，以及小体重患者采用不匹配面积的滤器等，均可发生低血压。可按透析低血压处理，纠正上述问题。建议如体重45 kg的患者，建议采用1.2 m2以下面积的滤器；④营养物质的丢失，理论上高通量透析可能造成多种营养物质丢失，尤其白蛋白丢失可能促进低血压发生，建议长时间高通量透析患者，提高蛋白摄入量和维生素等的补充。  综上所述，HPD所需要的基本设备条件与常规血液透析相同，能不过多增加患者的经济负担，又可提高患者的生活质量，治疗效果好，不良反应少，适合广大透析室推广应用，但对于不良反应应引起重视。

高通量透析方法可以大大提高患者生存率，有助于血磷清除，有助于血压控制和减轻左室肥厚，能有效改善患者的预后，透析效果最好，质量最高，所以费用也高。

高通量透析器使用注意事项

１．反超滤　　反超滤是指透析液侧流向血液侧。HFHD时在透析器入口处血液侧压力大于透析液侧压力，在出口处，血液侧压力可能低于透析液侧而出现反超滤现象。反超滤是否发生取决于跨膜压（TMP），提高TMP可以防止反超。如果患者透析不需要脱水，可在透析中补液，旨在增加超滤量。也有人研究，改变透析器几何结构，尽量减少膜内阻力，改变膜亲水或疏水部位及膜电荷可以改变膜的超滤性能。令人欣慰的是，高通量膜为大孔径的合成膜，具有吸附作用，能阻止透析液中细菌产物进入血液。使用超纯净透析液或加用去内毒素的滤器，可以明显减少热源反应。  

２．对药物浓度的影响　　高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。