医疗安全这事儿，光交给医生可不够

【编者按】

上周，大连一男子因缩胃减肥手术引起的并发症不幸去世的消息被媒体爆出，再次引发患者安全的争议。事实上，这类安全事件酿成的悲剧仍在全世界频频发生着，如何能尽力降低这些本可避免的悲剧发生，是我们医疗行业应承担的责任。正值全球第二个“患者安全日”来临之际（2019年5月，第72届世界卫生大会通过了《全球患者安全行动》，并将每年的9月17日定为世界患者安全日），健康界越洋采访了著名医院管理专家、《唤醒医疗》《唤醒护理》两本医管畅销书的作者张中南教授，就患者安全问题系统阐述了他的观点。

医疗安全绝不仅是医生的事儿！

张中南/文

患者安全是医疗上一个永恒的主题，只要有医疗存在，就一定会伴随着安全的问题。我们暂且不说其他安全事件，仅就医院范围内来简单探讨一下包括诊断和治疗上的安全问题。

医生要有足够的专业知识和经验，才能做到相对正确的诊断和治疗，这是确保患者安全的基础性责任。但要做到更高水准的的患者安全，仅靠医生是绝对不够的，还需要护理、康复、影像、检验、药剂、营养及各个临床专科乃至涉及到医院所有部门和科室的多学科团队的协作。

多学科协作力保患者安全

多学科协作是确保患者安全的重要一步。任何的医疗失误，都会给病人带来安全问题。即使发生率仅为万分之一，对身患其难的病人来说就是百分之百。因此，安全与疗效一样，是病人最核心的利益。医院的每个部门都是患者安全的组成部分。

举一个放射科的例子，我曾参与咨询的一家医院，有位病人有咳血、呼吸困难等症状，怀疑是肺癌，拍了胸片却发现结果一切正常。这时，放射科的医生没有简单地告诉病人这个结果，而是建议追加CT检查，CT结果发现的确是肺癌。追根溯源后发现，是给患者发错了片子。如果没有追查发现这一失误，由此带来的误诊、漏治可能会导致不可弥补的严重后果。

再如康复科，曾有一位膝关节置换手术的病人，做给他进行康复训练时，康复师发现他的肌肉力量和前一天比不但没增加，反而变小了，同时伴有嘴歪的症状。康复师立即停止康复，报告医生。医生安排CT检查，发现脑梗，立刻进行溶栓药物治疗。从发现到治疗在一小时内完成，病人症状立刻得到了缓解。这个案例中，主刀医师手术非常成功，病人术后两三天就能走路去做康复锻炼，但却出现了这个脑血栓问题。调查后发现，由于病人患有高血压，手术后怕出血，利用药物控制降低了血压，但同时也导致脑供血不足，容易产生血栓，幸亏康复师在康复训练的过程中及时发现了病人的病情变化，做到了早发现、早治疗，防止了不可逆转的病情发展。

早发现、早预防力挽患者安全

人类对疾病和微观世界的了解仍旧非常有限。在人类已知的疾病中，能明确说出病因并进行有效治疗的还不到30%。而治疗本身，在有治疗作用的同时，也有可能带来副作用。所以有时候即便是正确有效的治疗，也会由于其副作用而带来患者安全问题。因为是小概率事件，几乎不可能预测发生在具体哪个病人身上，只能在其刚刚发生的时候来尽早地发现它，从而避免重大不良后果。

一位肺部细菌感染的病人经皮试后进行青霉素治疗，病人在注射青霉素后出现了头昏、呼吸困难的症状，5分钟之内便不能自主呼吸了。虽然抢救及时，救活了病人，但他还是因大脑缺氧时间长而变成了植物人。这种情况在临床上可说是防不胜防，因为青霉素皮试阴性的病人中仍有万分之一的概率发生这种过敏反应。医生只能通过护士的及时观察以及对患者和家属的教育指导，在安全问题发生之时及早发现，及时处置。

早期发现之所以很重要，是因为大多数病人在早期合理处置后都能转危为安。比如上述过敏性休克的例子，如果能在发作后5分钟之内发现马上给病人注射肾上腺素，病人就可能恢复如初；如果拖到10分钟，病人就很可能变成植物人；如果超过15分钟以上，可能直接造成病人死亡。

要想早发现病情变化，必须对病人进行连续的观察。而临床医生要出门诊、写病历、参加手术、学习最新的医疗经验等使得他们不可能做到这一点。只能依赖有专业知识和经验的护士和其他学科的人员来完成这一任务。因此对这些人员针对性的专业培训和督导尤为重要。

预防也可以明显提高病人的安全性。比如，只要是手术就有感染风险，我们必须通过严格的供应室消毒、手术室消毒和所有参与人员的无菌操作、手术后预防性抗生素的使用、良好的营养保障等多学科的预防措施来降低它的发生率。此外，深静脉血栓、肺炎、尿道感染、褥疮、肌肉萎缩、骨质疏松是六大术后并发症。要减少其发生率，也必须提前预防。比如手术后早期下地或床上肌肉训练，能够加快静脉血回流，从而在发病机制上对抗深静脉血栓。根据国际上的统计和我本人的体会，用这种方法可将深静脉血栓的发生率降低十倍甚至百倍。鼓励病人主动大声咳嗽，能有效地预防肺炎。而预防褥疮只需要让病人早点下地活动，若病人无法下床，应根据病情指导或辅助病人在床上进行主动或被动的活动。术后并发症是不可避免的小概率事件，但我们的医生、护士和康复等多学科团队所要做的就是让这些事件的发生概率变得更小。这是病人的核心利益所在，是真正的以病人为中心。

根据患者安全需要强化医院管理体系

根据我的经验，要做到早发现、早预防，只有依靠全院多学科协作的力量，这不仅需要全体医护人员都要具备高标准的安全意识，更要具备进行了解、评估和处置病情的专业技能，同时要做到全院各部门的统一配合实施，如能解决问题的多学科查房和病历讨论、制定各学科严格的配套的规范、案例导向的专业培训、多重的监督和“六亲不认”的考核等。任何一个科室都不可能独立地实现这个目标，因此有赖于医院的管理和保障部门的介入以及院长一把手的协调领导才能奏效。以医疗质量和安全排名世界第一的医院——美国梅奥诊所的成功经验第一条就是：以患者为中心的多学科协作。

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