理赔帮：施工时发生意外事故，保险公司以“没有特种作业证”为由主张免责，法院怎么判？

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保单信息

保险险种：团体意外险

保险金额：意外身故/残疾保额120万

保险期间：2017年7月21日起至2018年12月26日

背景

罗永（化名），37岁，是一名建筑工人，2018年7月19日，罗永在工地发生了意外。

“我先是听见一声喊叫，随后就听到了重物落地的声音，我马上过去，就发现了罗永躺在地上，蜷着身子，脸上都是血”工友回忆。很快罗永就被送往了医院，接受治疗。

入院诊断：“右肘关节脱位、右桡骨小头骨折、右桡神经深支损伤、左月骨脱位、右颜面部挫裂伤清创术后、全身多处挫擦伤”。

在医院住了一个月，出院后罗永委托该地的司法鉴定中心对自己的伤情进行鉴定，鉴定中心出具司法鉴定意见书。

鉴定书结论：经鉴定，罗永伤情构成人体保险九级伤残。

随后罗永向保险公司发起理赔申请，但是遭到了保险公司的拒绝，保险公司的拒赔理由为本次事故不属于保险标的。在多次与保险公司交涉无果的情况下，罗永将保险公司告上法院。

法院审理

被告保险公司辩称

1、本次事故发生后，没有人在48小时之内报案，我们未查询到报案记录，罗永一方也无法提供报案记录，导致我们无法核实事故原因、性质、损失范围。所以在事故无法核实的情况下，我们不承担相应的保险责任。

条款1：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后48小时内，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”

2、罗永没有提供充分的证据证明自己受雇于投保人，没有劳动合同来证明与投保人建立了雇佣关系，所以本次事故不属于保险范围。

3、罗永为特种作业人员，应当持有相应证书，但是罗永在理赔过程中并没有提供，根据保险合同条款和特别约定，应当免除保险公司的保险责任。

条款2：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任”

法院调查

1.根据原告罗永提供的银行流水单、工资签收单，施工管理责任单，经核实可以认定罗永为投保建筑公司的建筑工人，双方之间具有雇佣关系。

2.根据原告罗永提供的报案登记表，微信聊天记录，经核实建筑公司安全员在罗永事故发生当天即向保险公司进行报案报险，保险公司提供的报险记录仅能证明罗永出院后向其申请理赔的事实，但初次报险时间，保险公司未作出合理的解释说明。

本案争议焦点：被告保险公司主张免赔是否成立？

法院判决

被告提出两点抗辩理由：

1.原告报险超过48小时导致被告无法核实事故原因、性质和损失范围；

2.原告为架子工或电工，存在违规无证作业的情形。

本案判决主要围绕这两点进行。

判决要旨

1.根据原告提供的保险报案要求、报案登记表、微信聊天记录以及证人证言等证据，如上文所述，能够证实项目方的安全管理人员在原告发生事故后已经及时向被告进行报险，因此本院对被告主张报险时间超过48小时的意见不予采纳。

2.其次，被告认为原告属于特种作业人员，但未能具体指明原告从事何种特种作业，也未能举证予以证明，故对被告主张原告违规无证作业的抗辩意见，本院亦难以采纳。

3.根据我国保险法第十七条（下文有注释）规定，虽然被告提供的保险单中存在保险公司抗辩相应的条款，但是上述条款属于被告免除其责任的条款，但被告均没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未证明对该条款履行了明确说明的义务，因此上述免责条款不产生效力，被告不得据此免赔。

判决：原告伤残为九级伤残，根据保险合同要求，应赔付意外残疾保险金为（120万×20%）24万元，以及7万元的医疗保险金，共计31万元。

注释1:《保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

注释2：人身保险伤残程度等级相对于的保险就计付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。