医联体莫阻碍了医疗改革

医药经济报

贺昊专栏

　　近日，江苏省卫生计生委出台《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》，要求各地2015年在城市和县域开展医联体建设试点；2017年，各地确保辖区所有公立医疗机构和城乡基层医疗卫生机构进入医联体。医联体将统一制订进人用人计划、统一人员招聘、统一岗位管理和按岗公开竞聘、统一薪酬待遇和考核奖惩政策等，建立能进能出、能上能下的用人机制，实现人力资源整合。

　　医联体的提出并践行，其核心目的是为了提升基层医疗机构的服务能力。然而，这么些年的实践效果却是：基层医疗服务能力并未得到显著提高，城市中心知名医院的就诊量不降反增。医联体更多地呈现出了“患者渠道”的作用，成了一种营销策略，甚至进一步加大了公立医院对医疗市场的垄断。同时，也是针对社会发出的让医疗人力资源下沉这一紧迫呼声的缓冲，也是对医疗行业人事改革取消人员编制的一种的缓冲。

　　从社会办医的角度来看医联体，很明显，这一办医形式在上述这份文件中是被排除在外的。公立医疗机构构建医联体，原来还面临分级财政如何协调的问题。现在，通过上一级政府统筹，这一问题已不复存在。而一旦公立医院构建起各类医联体后，留给社会资本办医院的空间呢？社会办医院一般是以专科医院连锁或综合医院存在，大多没有实际运营基层医疗机构，但来自基层医疗机构的转诊又是社会办医院扩大医疗服务覆盖范围的主要方式。倘若公立医疗机构纷纷构建起医联体，则社会办医的生存状况将日渐困窘。

　　当下医疗机构的运营模式，仍然是追求外延性的扩张，是患者的门诊、住院数量，是手术量，医联体的出现，不过是将原本是一个医院扩张而形成的规模，分散成了若干个联结并不紧密的医疗机构，但总体运营思路没有变，通过发现病人、共同运营、协调分利实现医联体的长期运营。这中间的病人的流转于分配，看似以协议予以了约定，但实务中，不可避免地存在“潜规则”，灰色利益输送。在没有实质提升基层医疗机构医疗服务能力的情况下，又因为人为、行政的人员定向流转，进一步增加了医疗支出，有些还会转嫁成为患者的就医负担。“过度医疗”、“诱导需求”又添新的土壤。

　　因此，在行业管理部门已经明确强基层服务能力，大力鼓励社会资本兴办医疗机构这两大医改原则的基础上，医联体的构建应该采取自愿的形式，而不宜通过行政手段予以干预。这是其一。

　　其二，要提升基层医疗机构的医疗服务能力，将城市中心高等级医院里已经人满为患的人力资源下沉是关键。必须预见到普通病常见病门诊下沉后综合医院内部的人才冗余，人力资源下沉是双赢之举。

　　其三，提升基层医疗机构的医疗服务能力，将相关常见病的诊疗规范予以标准化已刻不容缓，这既是加快全科医生培养，提高其应对常见病能力的有效手段，也是降低医疗费用保证医疗质量的有效手段。这点，相关行业、医保管理机构责无旁贷。

　　其四，尽快确立基层医疗机构医务人员的激励方式，参照国际的实务成效，开展按全科医生签约人数确定工资总额+简约医保费用奖励-医疗质量不及等减分项的薪酬模式，其薪酬总额以社会职工平均工资的一定倍数为参照，使每位基层医务人员能够体面地、有尊严地为广大患者服务。

　　总之，医联体作为一个机制相对灵活的分级医疗构建方式，有其存在的合理性。但其并未实质性地提升基层医疗机构的服务能力，无论从人事改革、医保费用改革还是鼓励社会资本办医上，都不能保证与医改的未来发展协调一致，自愿联合不可厚非，但行政干预应当慎行。