骨折的基本理论-关节内骨折

文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）

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目录

分型

AO分型

A型：干骺端骨折，骨折线未到关节面。关节外骨折

A1：简单骨折；A2：楔形的骨折块；A3：干骺端粉碎的骨折。

B型：关节内的部分骨折。

B1：单纯的劈裂；B2：塌陷；B3：劈裂加塌陷。

C型：关节内的完全骨折。

C1：关节两部分骨折；C2：关节面两部分骨折+干骺端粉碎性骨折；C3：关节面粉碎性骨折+干骺端粉碎性骨折。

其他分型

股骨颈骨折多用Garden分型，胫骨平台骨折多用Schatzker分型，肩关节骨折多用Neer分型，踝关节骨折多用Lauge-Hansen分型

关节骨骨折的治疗原则

全面评估（X线、CT）

恢复关节面的解剖形态

恢复肢体力线

正确掌握手术时机

正确选择固定方法（解剖复位、坚强固定）

早期关节活动

瑞麟（微信公众号：云中瑞麟），疾病的治疗原则应考虑，恢复患处的功能，缓解症状，预防并发症，防止复发。

疾病诊治流程

一、诊断

评估（病史、查体、影像学）、分型、分期

二、治疗

复位（解剖复位、功能复位）、固定（绝对稳定、相对稳定）、康复锻炼（早期活动）

复位：恢复关节面的解剖形态、恢复肢体的力线。

关节内骨折：解剖复位，坚强内固定，获得绝对稳定，目的在于关节能够早期活动，来防止关节软骨的退行性改变。

治疗目的及方法

目的是让病人的关节早期的、主动的、无痛且稳定的进行活动。

关节的两大功能：灵活&稳定。

【瑞麟】关节内骨折的治疗目的是，恢复关节的稳定性（软组织稳定：包括关节囊、韧带、肌肉、皮肤等：骨组织稳定：骨折愈合、关节匹配、力线正常）和活动性（预防关节僵硬的发生），并预防长远之后的创伤性关节退变（恢复关节面的平整、关节的匹配度、力线正常）的发生。

恢复关节面的解剖形态

复位标准：骨折移位/塌陷<10mm(根据不同部位，上限有时也调整为5mm或2mm)

关节面塌陷的处理：关节面复位、关节面下植骨、支撑固定（锁定钢板）

恢复肢体力线

复位标准：成角<5°

力线不好，关节处应力分布不均，造成关节软骨过度的负重，过度的损害，容易导致骨性关节炎、创伤性关节炎。

干骺端骨折处理：力线复位（长度、轴线、旋转）、（相对稳定）稳定固定、血运保护

并发症^[2]

1.损伤性骨化（traumatic myositis ossificans）

又称骨化性骨炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。常见于肘关节。

2.创伤性关节炎（traumatic osteoarthritis）

关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节负重时出现疼痛。

3.关节僵硬（joint stiff）

病肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。

手术适应证

移位型关节内骨折

关节内开放骨折

老年病人

老年人长期外固定制动关节容易僵硬，做内固定能早期活动可以预防关节僵硬。

关节软骨是没有血运的，关节软骨的营养靠滑液的营养成分，而滑液的循环是靠着运动。如果没有运动滑液就停止了。当一个肢体长期制动以后，关节没有运动，滑液不会循环，关节软骨就会发生退行性改变。而关节软骨一旦坏死/退行性改变后是没法再生的。特别是对于老年人，关节软骨本身就很脆弱也很薄，即使是存在没有移位的闭合的骨折，也建议行内固定治疗。

手术时机

尽早手术

延迟手术：软组织肿胀

一般情况下，提前手术会比延期的手术效果要好，但软组织条件差（如肿胀明显时）建议延迟手术。

外固定方法

石膏、功能支具、牵引（有复位的功能，使关节面大致复位，软组织条件的准备）、外固定支架（创伤控制，维持牵引作用）

内固定方法

钢丝：骨折块较小

张力带：撕脱骨折、横断骨折

拉力螺钉：B1型骨折、骨折块较大、骨质良好（骨质疏松的患者禁用）、病人要求较低

传统钢板： 既有钢板的支撑作用，又可以打入螺钉，起到拉力螺钉作用，起到加压作用（锁定钢板对骨折端没有加压作用）。适应证：骨折块完整；病人要求高希望早期活动。

锁定钢板：严重粉碎的骨折，关节面塌陷的骨折，骨质疏松，软组织条件差（MIPPO，即经皮钢板植入技术）

环形外固定架：严重开放骨折、软组织条件非常差

髓内钉：无移位骨折、骨折块完整、漂浮膝

动力股骨髁螺钉：骨折块完整、骨质良好

角钢板、螺钉：简单骨折

人工关节置换：老年人严重粉碎的无法固定的关节

术后处理

制动的结果：

关节软骨退行性改变

关节周围软组织粘连

关节僵硬

切开复位+制动的结果：

关节软骨退行性改变

更多的关节周围软组织粘连

更多的关节僵硬

康复计划：尽一切可能早期活动。

关节内骨折治疗完后一定要进行系统的康复训练，如CPM机训练（被动训练）、CAM机训练（主动训练）。

EX-Fixator：在外固定架保护下进行早期锻炼。

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参考文献

1.危杰（北京积水潭医院创伤骨科），《关节内骨折的治疗原则》，（微信公众号）创伤网络学院，20180930 （视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））

2.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018