他汀类药物和糖尿病

他汀类药物可以降低低密度脂蛋白，稳定斑块，被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义。目前，来咨询他汀的患者络绎不绝，尤其是有些细心的糖尿病患者，看到说明书中他汀不良反应有升高血糖的作用，这让他们非常担忧，是吃还是不吃呢？

本期邀请首都医科大学宣武医院副主任药师王海莲来逐个回答患者的相关问题。

1.他汀种类有哪些？

目前他汀共有8种，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和血脂康。

有些人可能不明白为什么血脂康也属于他汀，这是因为血脂康胶囊虽为中药，但其调脂机制与他汀类似，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为 13 种天然复合他汀，主要是洛伐他汀。

2.他汀主要不良反应有什么？

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现包括——

（1）肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。

（2）肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。

（3）有增加新发糖尿病的危险：发生率约10%～12%。

（4）可引起认知功能异常：多为一过性，发生概率不高。

3.他汀对血糖是否有影响？

他汀类药品上市后，监测发现其有高血糖反应，有糖耐量异常、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、血糖控制恶化的报告。

有13项研究发现，他汀治疗组新发糖尿病风险增加9% 。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节影响小。

在另一项研究中，高剂量他汀治疗比中等剂量他汀新发糖尿病的风险增加12%，提示他汀导致新发糖尿病与剂量相关。

所谓高剂量他汀， 指每日剂量可降低低密度脂蛋白（LDL-C）≥ 50%，即每日阿托伐他汀40～80毫克，或者瑞舒伐他汀20毫克。

中等剂量他汀，指每日剂量可降低低密度脂蛋白（LDL-C）25%～50%，即每日阿托伐他汀10～20毫克、瑞舒伐他汀5～10毫克、氟伐他汀 80毫克、洛伐他汀 40毫克、匹伐他汀2～4 毫克、普伐他汀 40毫克、辛伐他汀 20～40毫克，或血脂康 1.2克。

4.糖尿病患者该不该吃他汀？

用药都要讲究一个收益比。他汀对心血管疾病的总体益处，与新发糖尿病风险之比是9:1，他汀类药物对心血管的保护作用远大于新发糖尿病风险。无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物。

如果患者出现多尿、多饮、多食、疲乏等怀疑与糖尿病或血糖紊乱有关的症状，立即向医生咨询，以明确病因并采取适当的处理措施。

当然，使用他汀类的糖尿病患者需密切监测血糖状况，如果出现血糖控制恶化，应立即就诊！

药师提示：糖尿病患者可以服用他汀类药物。用药时应严格遵医嘱，不可擅自加量；用药期间应密切监测血糖。

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田阿姨，61岁，半年前确诊冠心病，后长期服用阿司匹林、他汀、倍他乐克等药物，症状得到有效控制。

这次复查发现血糖7.8！

田阿姨：王医生，我从来都没有糖尿病，怎么血糖现在高了呢？

王医生：不排除他汀这个药物引起的。

田阿姨：那可咋办？

他汀真的会引起糖尿病吗？

这是不可回避的事实，多项研究表明他汀可升高新发糖尿病发病风险，他汀治疗5年可使新发糖尿病的风险增加28%，同时糖化血红蛋白也明显增高。而且研究表明使用大剂量他汀者较使用较小剂量者糖尿病患病数增加了15%，也就是剂量越大，发生糖尿病的风险越高。

他汀为什么会引起糖尿病？

因为他汀可影响胰岛素敏感性及细胞摄取血糖过程，可直接作用于细胞摄取葡萄糖的过程从而导致胰岛素抵抗。他汀既可通过抑制HMG-COA还原酶的直接作用，降低了β细胞内葡萄糖介导的胰岛素释放又可经过减少体内胆固醇而减少胰岛素分泌，从而引起新发糖尿病。

各种他汀对血糖影响不一样：

有研究表明，瑞舒伐他汀对血糖影响较大，而影响最小的当属匹伐他汀，匹伐他汀在上市后，很少报道过引发糖尿病的消息。所以，在他汀中，对血糖影响最小的应该是匹伐他汀，其次普伐他汀；对血糖影响较大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。

匹伐他汀安全吗？

匹伐他汀和瑞舒伐他汀、阿托伐他汀都属于第三代他汀，属于新型他汀。比起第一代辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀，以及第二天氟伐他汀肯定属于新型他汀。匹伐他汀2008年在美国获批上市，2009年进入我国市场销售。

理论上来说，2mg匹伐他汀和10mg瑞舒伐他汀与20mg阿托伐他汀的降脂能力基本相当，都能起到强化降脂的作用，且在升高高密度脂蛋白这个好血脂方面也和阿托伐他汀及瑞舒伐他汀几乎相当。

匹伐他汀和别的他汀一样，也存在一定的副作用，会引起肝功能异常，肌肉损伤等情况，所以服用匹伐他汀期间也必须定期复查肝功能、肌酶等。一般要求一样，肝酶升高3倍，停药或减药，肌酶升高10必须停药。匹伐他汀的常见不良反应有胃肠道副反应，便秘、腹痛、呕吐等，还会出现皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹等。

只是相对来说匹伐他汀对于血糖的影响要小的多，这就是匹伐他汀的特点。

糖尿病患者发生了心脑血管疾病怎么办？

本身就有糖尿病，同时也发现了心脑血管疾病，这个时候无需纠结，因为已经糖尿病，就要按照糖尿病对待，研究表明他汀能降低全因死亡风险7%，心肌梗死风险下降27%，也就是说他汀带来的益处远大于对血糖的影响。糖尿病伴随心脑血管疾病该吃还得吃他汀！

对于糖尿病的高危人群或已经有糖尿病的人如何选择他汀？

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潜在糖尿病的人或己有糖尿病的患者可以选用匹伐他汀或普伐他汀，当然我们不能只为了血糖，我们同时还要看低密度脂蛋白是不是达标，必须强化降脂的患者，我们可以选择匹伐他汀+依折麦布，以起到低密度脂蛋白达标的目标。

目前田阿姨血脂虽然已经达标，但血糖升高了，我们建议把他汀换成匹伐他汀，我们继续监测血糖看看，同时还要监测血脂是否还能达标。两全其美是完美的结果，但对于改用他汀后血糖仍继续升高的情况，我们必须坚持服用他汀，同时正规控制血糖。

还是那句话，没有绝对安全的药物，没有绝对安全的他汀，即使匹伐他汀对血糖影响小，也要继续监测，只有对一个药物有所了解，长期监测，才能更好为我们服务！

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