经鼻腔气管插管并发症
经鼻腔插管时,如果导管进入鼻腔，并不是根据其解剖方向进行,而凭蛮力推入,自然引起鼻腔粘膜组织损伤出血,如果使用的导管直径与鼻腔不成比例,也可造成同样的结果。
经鼻腔气管内插管，多用于张口困难或行口腔手术的病人。原则上与经口腔插管相同,但较口腔插管难度大,需一定操作技巧才能顺利完成。否则不仅导管不宜插入气管内,而且容易导致气道粘膜组织损伤,以及其他并发症,甚至出现麻醉危象。
【案例回顾】
例一:病人,女,21岁,体重56kg。
诊断“外伤性下颌骨骨折”,择期经鼻腔插管全身麻醉下，行“下颌骨内固定术”。
术前查体:一般情况正常,无张口困难,除下颌骨骨折外,无口腔内粘膜组织损伤及出血,无呼吸道梗阻现象。术前半小时肌注：阿托品0.5mg、地西泮10mg。
入手术室后,测心率81次/分、血压14/10kPa(105/75mmHg)、SpO298%。开放静脉通道,静脉缓慢注射咪唑安定10mg、氟哌利多5mg与芬太尼0.1mg,保留自主呼吸,选择6.5ID带套囊气管导管,实行经鼻腔气管内插管,当导管进入左鼻腔6cm深处时遇有阻力,增大推力导管仍难以进入咽腔,反复次未能成功。每次退出导管后,所见导管前端沾有新鲜血液,经冲洗后再经右侧鼻腔插入,仍未能将导管插入咽腔。
此时病人出现自主呼吸困难,并从鼻孔及口角处流出血液,SpO2迅速下降至73%,立即拔除导管,经鼻腔与口腔内进行负压吸引,此时心率上升为151次/分、血压20/13kPa(150/97.5mmHg),SpO2降至68%。立即改用经口腔明视下插入7.5ID气管导管,手控气囊辅助呼吸,当SpO2上升至96%时,停止人工呼吸,快速给以气管内负压吸引,吸出约10ml血性分泌物。
术中给予止血药,在静吸复合麻醉下虽完成手术,但手术效果欠佳,术毕病人完全清醒后拔管。术后第二天病人自述咽痛,三天后疼痛加重伴发热,体温38.7℃,经专科检查,咽后壁上方有1cm大小裂口,红肿并有脓液流出,诊断咽后壁脓肿。经咽腔消毒液漱口冲洗与抗生素治疗,一周后痊愈。
例二:男,50岁,体重68kg。入院诊断“左上颌骨恶性肿瘤”,限期经鼻腔插管全身麻醉下，行“左侧颈淋巴结清扫术”及“上颌骨部分切除术”。
病人全身情况良好,入手术室后,先经右鼻孔放入沾有表麻与收缩溶液棉棒两根(长度约5cm),以扩大鼻腔,减少疼痛与出血,以及有利于插入7.5ID鼻腔导管。但约两分钟时发现放入鼻腔的棉棒消失立即询问病人,自述咽部稍有一过性不适感(好像有过异物感),后无其他不适。继续追间,无呛咳症状及憋气感,鼻腔与咽腔检查无棉棒,估计将其咽入胃内。其后麻醉诱导及维持平稳,术后恢复良好。
【分析与讨论】
造成病人咽后壁组织损伤可能因素有:
1.气管导管过硬、弹性差,进入前鼻腔容易,但进入后鼻腔及到达咽后壁时则不能遇阻力自行弯曲(拐弯进入咽腔),用力越大其尖端越刺向咽后壁软组织,造成咽后壁组织直接损伤、出血。
2.气管导管进入鼻腔后,病人若始终处于自然位,则使鼻孔与咽后壁及喉头三点处于直角,因此,导管尖端到达咽后壁时不易转方向,致使咽后壁粘膜组织受力过大而损伤。
3.病人自身因素与操作者插管用力过度迭加。另有个别病人硬腭较长,致使软腭贴近咽后壁,导管到达此处难以拐弯,加之操作者用力过大造成咽后壁损伤。
4.若病人下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲,导管进入鼻腔后未能沿下鼻道延伸,而沿中鼻道或鼻腔不规则处进入,故导管很难到达咽腔并引起咽后壁损伤、出血。
5.由于气管导管多次进出鼻腔,必然也造成鼻粘膜损伤与出血,过多的出血流至喉腔时引起气道阻塞和误吸,麻醉危象发生。
6.病人麻醉及手术后免疫机能低下,鼻咽腔细菌繁殖、活力增强,导致咽后壁感染,脓肿形成。 例2病人下鼻道稍宽敞,收缩溶液棉棒使鼻腔更加宽松,沾有收缩溶液的棉棒与鼻腔粘膜摩擦力缩小,加之病人大多以鼻腔呼吸,将其吸入咽腔,不知不觉吞咽入胃。尤其精神紧张状况下,此种感觉无印象。
【防范与教训】
需经鼻腔气管内插管病人,麻醉前应首先让病人自行用食指堵住侧鼻孔,让另一侧鼻孔吸气,试验完毕再交换测试,让病人讲述哪一侧鼻腔通气更佳一旦确定,先用两根棉棒沾3%麻黄碱与1%丁卡因混合液,使其插入已选定的一侧鼻腔下鼻道内,手探鼻腔宽松度(主要下鼻道),然后选择所用型号气管导管。
此外,药液可使鼻腔粘膜麻醉并收缩(鼻腔表麻需10-15分钟),插管时可减少病人痛苦和增加鼻腔空间,并减少出血,为插管创造良好条件。有时还可将两侧鼻腔同时放沾有麻黄碱与1%丁卡因混合液的棉棒测试,以备选择较为宽松的一侧鼻腔。若条件许可,采用鼻镜直接观察决定鼻腔插管更为直观。从例2病人应吸取教训的是:应用时将棉棒固定于其面部,避免此现象发生,尤其避免将其吸入气管内。
经鼻腔实施清醒气管内插管,其痛苦较大,病人一般难以接受。因此,给予神经安定镇痛术或采取保留自主呼吸的慢诱导插管较为适宜。如氟哌利多5mg、芬太尼0.1mg(氟芬合剂)缓慢静注,若无开口困难应在喉镜下1%丁卡因充分咽喉表麻。还可采用咪唑安定6~10mg,辅助喉头表麻,其目的减少病人痛苦,不宜产生强烈对抗,使插管容易操作,减少插管损伤。
插管前导管涂有无刺激性润滑剂,可减少插管时推进阻力,导管插入时,不应顺鼻孔向上进入,而应取下鼻道方向进入(下鼻道最为宽大,否则不仅导管不易插入而且易导致鼻腔粘膜损伤)。导管接近咽后壁时,应将病人头部后仰,使鼻孔、咽后壁与喉头三点大于直角,有利于导管尖端由鼻后孔进入咽腔。另外,鼻腔除下鼻道宽松外,再者为总鼻道。若所选择导管进入鼻腔受阻严重,可另选细一型号较软导管。
总之,经鼻腔气管内插管,应首先了解鼻腔及咽喉解剖关系,做到心中有数。有资料表明,相当部分病人存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或鼻腔炎症所致的鼻腔狭窄。因此,仓促、盲目进行鼻腔插管易造成鼻咽腔粘膜损伤。
(1)经第一次鼻腔插管未能成功，并发现鼻腔出血时,就应有所留心,根据首次插入失败,应变换方式,不能继续沿原路试插,若继续试插必然加重损伤处出血,亦给再次插管带来困难。
(2)出现麻醉危象，再采取措施往往被动、仓促、盲目及心态不稳,尤其张口困难病人,很易造成不良后果。
(3)本例病人虽鼻腔插管失败,改为口腔插管成功,使已出现的麻醉危象转危为安,但给手术操作造成困难,使原手术方案改变,直接影响手术效果。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）
主编为王世泉，王世端。