胶原酶软膏在急性烧伤中的作用：系统评价和荟萃分析
年影响因子/JCR分区：1.948/Q3
doi：10.12968 / jowc.2019.28.Sup2.S9。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30767636/
摘要
目的：
梭菌胶原酶软膏（CCO）是美国FDA批准的唯一用于酶促清创的产品。其在烧伤患者中的功效尚未得到广泛检查。进行了系统的回顾和荟萃分析，以总结关于烧伤患者中CCO的功效和用途的文献报道。
方法：
对PubMed，Scopus和OvidSP Medline上可用文章的系统评价。搜索过程中使用的关键字包括：烫伤；热损伤 胶原酶 酶清创术；伤口护理。排除的文章包括评论，案例报告，独立摘要，共识和意见书。对符合纳入标准的文章进行荟萃分析。
结果：
确定了六篇相关文章进行系统审查。很少有样本量有限的研究认为胶原酶软膏可能是有效的清创剂。CCO还可以加速伤口愈合并避免与机械清创相关的疼痛。CCO缺乏抗菌活性，但是烧伤创面感染的风险似乎与使用含银产品相比没有显着差异。CCO比传统的伤口护理产品贵，但可能会停止烧伤深度转换并阻止进行手术。
结论：
就减少伤口愈合时间和最大程度减少疼痛而不增加感染风险而言，CCO可能是烧伤创面的安全有效的清创剂。由于其财务成本，应逐案使用。CCO的财务成本可能因其无法有效管理烧伤的能力而抵消。
关键词：烧伤，热损伤，酶促清创术，山ant碱，Novoxol，胶原酶
去：
介绍
烧伤创面的酶促清创术是外科切除术的一种有吸引力的替代方法，但是在美国目前可用的选择有限。在全球范围内，两种最受欢迎的产品均来自细菌胶原酶和菠萝蛋白酶，菠萝蛋白酶是菠萝茎中发现的一种酶。基于菠萝蛋白酶的产品，已广泛应用于1 - 10，并证明优于传统的伤口护理与银浸渍制品1。最近的评论11最近检查了基于菠萝蛋白酶的产品背后的证据。但是，尽管临床试验正在进行中，但菠萝蛋白酶目前尚未在美国使用。
梭菌胶原酶软膏（CCO）以商品名Santyl（Smith＆Nephew）出售，目前是美国唯一经FDA批准的酶清创剂。严格审查。其他人评估了CCO在慢性伤口患者中的使用，但没有一个研究集中在烧伤患者中使用CCO。与压力，静脉或动脉溃疡（即患有慢性疾病的患者）相比，烧伤在更多的患者人群中可能发生，由于其急性性质，其微生物组成和并发症可能有所不同。因此，
去：
方法
通过PubMed，Scopus和OvidSP Medline数据库进行系统的文献检索，并在确定相关性后手动检查检索到的文章和评论的参考列表。所有搜索策略均包含以下关键字和自由文本的排列：热损伤 胶原酶 酶清创术；Santyl; Novuxol; Iruxol。搜索仅限于英语，具有英语翻译，全文可用性，主要来源和人类主题的搜索。最终检索于2017年10月31日进行，包括以下内容的文章：
提交原始定量数据
根据人口统计学和烧伤严重程度确定接受评估的患者人群
专门使用的梭菌胶原酶（即不包括链球菌，芽孢杆菌和菠萝蛋白酶酶产品）
纳入统计分析以支持结论
已确定文章的标题，摘要和全文由四位研究人员（CP，AH，ZC和JG）独立审查，以确定资格。排除的研究包括评论，病例报告，独立摘要，共识和意见书。所有使用非源自梭状芽胞杆菌的酶的研究。由于不同的机制可能会影响伤口愈合和抗菌效果，因此排除在外。在所有情况下，意见分歧均通过讨论解决。提取有关研究设计，患者人口统计资料和烧伤损伤特征（例如年龄，种族，性别，TBSA，受试者人数，烧伤深度）的数据。
系统评价中所有报告（1）对照队列（非CCO）和（2）变异的研究均纳入荟萃分析。对于符合荟萃分析标准的结果，采用95％置信区间（CI）计算了合并的效应量估计和比值比（OR）。
去：
结果
研究选择
电子数据库搜索最初产生了706条文章（图1）。筛选标题和摘要是否重复以及是否符合该研究问题的结果导致排除了660篇文章。在对其余36篇文章进行全文审查之后，排除了30篇文章，其中六篇被纳入数据提取范围。由于使用非梭菌胶原酶，排除了十二篇文章。由于动物研究设计，排除了七篇文章。无法检索全文后排除了五篇文章。由于仅关注压疮，因此排除了六篇文章。在这六篇文章中，有五篇用过Santyl（Smith＆Nephew），另一篇用过Novuxol（Knoll Landmark Arzneimittel GmbH）。这两种酶的活性成分都是来源于溶组织梭状芽胞杆菌的胶原酶。
讨论
Santyl中的活性成分来自溶组织梭状芽胞杆菌（C. histolyticum）的胶原酶，最早的实验可追溯到1951年，Altemeier等人（2001年）提出了这种方法。12只在豚鼠的全层烧伤中测试了溶组织梭状芽胞杆菌。传统的伤口处理涉及使用含银产品，如磺胺嘧啶银（SSD），这是最常用的伤口护理银产品之一，通过破坏细菌的新陈代谢具有抗菌活性13。SSD的缺点包括伤口愈合延迟和焦es分离以及假焦的形成。伤口愈合的延迟被认为是由于局部抑制了角质形成细胞和成纤维细胞的生长13和焦char分离的延迟归因于SSD的抗菌特性，可防止细菌的生长以及细菌胶原酶和蛋白酶的释放 13。
胶原酶通过分解烧伤组织中存在的变性胶原分子起作用。然后可以从伤口床上机械去除降解产物，以加速伤口清创和愈合。{Rashaan}一项针对15位烧伤患者（11.7％TBSA，平均）的前瞻性研究将CCO（Santyl）与SSD进行了比较，发现伤口经CCO（Santyl）治疗的创面床（TTC）的清洁时间（6 vs. 12天，p = .0012）和治愈时间（TTH）（10 vs. 15天，p = .0007）与使用SSD进行治疗的伤口相比。14。另一个多中心前瞻性研究15在研究和对照的79位患者（分别为烧伤患者）使用非连续伤口的患者中（平均TBSA为13.6％），将CCO（Santyl）与硫酸多粘菌素B粉末对SSD进行比较，并显示TTC明显更快（9.3 vs.11.6天，p .001）和TTH（19 vs. 22.1天，p <.001）的持续时间，以及用CCO（Santyl）和多粘菌素B硫酸盐治疗伤口时的治疗天数更少（6.5 vs 7.3天，p = .036）。尽管没有统计学意义，但作者还表明，需要进行非CCO治疗（非Santyl）的烧伤部位需要手术的比例更高（15.4％vs 19.2％，p> 0.05），而经CCO治疗（Santyl）的烧伤的焦char和疼痛感比非烧伤部位少-经CCO处理的（非Santyl）烧伤（p> 0.05）15。两项研究均表明伤口愈合速度更快，据推测这是由于胶原酶15释放的生物活性细胞外基质肽所致。最近的实验室证据表明，胶原酶释放的蛋白片段增加了内皮细胞和成纤维细胞的增殖，与盐水处理的对照组相比，导致肉芽组织的形成更大16。认为这是由CCO 16产生的新型胶原蛋白片段和胶原蛋白相关肽（血小板反应蛋白1，multimerin-1，纤连蛋白，转化生长因子β诱导的蛋白ig-h3和腱生蛋白C）介导的。
与SSD相比，CCO的另一个优势是易于应用和敷料维护。Ostlie等人的护士（平均9.4年经验）。针对CCO（Santyl）与SSD的使用情况进行了一项研究调查，其中83％的人更喜欢CCO（Santyl），这是因为敷料的清洁度，伪焦油的缺乏以及敷料更换过程中疼痛的减轻。17伪焦糖的形成是SSD使用的一个众所周知的结果，并且每天（有时甚至是每天）强制要求更换敷料。这会给患者带来更多的疼痛和镇痛需求，而使用CCO可以将这两者降至最低。
由于CCO没有固有的抗微生物特性，因此与标准抗微生物敷料相比，单独使用CCO可能会增加烧伤感染的发生率。如上所述，使用含银的产品（如SSD或乙酸芬太尼（磺胺））进行的传统伤口疗法可提供抗微生物活性，但是依赖于es骨自溶作用和机械清创术-前者涉及伤口愈合时间的延迟13。在大鼠中，梭菌胶原酶与感染率增加有关，但这种联系并不明显，尚待人类证实[ 18]。。Ozcan等。前瞻性地表明，与未接受CCO治疗的患者相比，接受CCO治疗的患者的伤口感染没有明显差异。19在Hansbrough等人。研究15例发生蜂窝织炎，但12例实验性烧伤和11例对照烧伤，伤口感染的发生率无明显差异15。Ostlie等。进行了一项前瞻性研究，比较了儿童（9-10岁，平均）的部分厚度烧伤（4-5％TBSA，平均）中的CCO（Santyl）（N = 50）和SSD（N = 50），并报告了更多可疑感染与接受SSD的患者相比，接受CCO（Santyl）的患者没有统计学意义（7 vs. 1例，p> .05）。20荟萃分析显示，在接受CCO治疗的患者和未接受CCO治疗的患者之间，发生伤口感染的几率没有显着差异（OR：2.52）；但是，需要进行更大的研究才能确切地了解CCO对伤口感染发展的影响。
在传统伤口护理产品上使用CCO的另一个考虑因素是财务成本。一家机构估算了一组包括烧伤在内的伤口患者使用CCO（Santyl）的成本，发现每位患者平均清创术总成本为1,521美元21。但是，他们设计了Santyl加上次氯酸（Vashe）的方案，使他们将清创术的总费用降低至每位患者424美元21。类似的研究还检查了CCO（Santyl）的成本，尽管他们发现它比SSD贵（+ $ 842，p <.001），但他们认为这只是更大的医院账单的一小部分20。已经显示，Santyl与更快速的伤口愈合相关，并且具有中和切除和移植的需要。已经提出，与传统疗法相比，将CO与Bactroban一起使用有助于更快地确定烧伤深度14 ; 然而，SSD可以延长伤口愈合并可能混淆这些估计，这一事实使这一主张受到了限制14。Ostlie等。发现经CCO治疗（Santyl）和SSD治疗的患者在结局（需要皮肤移植，移植时间，LOS和烧伤创面感染）方面无显着差异20。评估使用Santyl的成本效益是困难的，因为尽管它无疑比大多数含银产品贵得多，但人们必须考虑以下方面的潜在节省：（1）无需进行昂贵的手术；（2）避免了发病（3）避免了机械清创与SSD相关的假es的需要，以及因清创而造成的痛苦。
CCO预防烧伤创面转化的潜力可能是继其从消化的内皮和成纤维细胞外基质（ECM）释放伤口愈合肽之后产生的，愈合肽与人真皮内皮细胞，角质形成细胞和成纤维细胞在小鼠体内和体外的增殖有关楷模。16 Hansbrough等。研究发现，与接受SSD的患者相比，接受CCO的患者需要更少的手术，但是，这没有统计学意义。15Ozcan等。研究入组78例局部较厚烧伤的患者，仅接受CCO治疗，其中29/78例随后需要切除和移植。仅CCO组中的49名患者中，有多少人阻止了烧伤深度转换并避免了因CCO而进行的手术，这是不可能的。然而，与接受早期切除和移植的患者相比，接受CCO治疗的患者的输血量明显减少（P <0.05），这表明CCO能够防止烧伤深度转换并消除手术需求。19
这项审查审查了烧伤患者中CCO的用途和结局。这些数据表明，与使用其他含银产品（如SSD）的传统疗法相比，CCO可以个性化用于清创烧伤创面，减少了痛苦和护理工作。与传统的抗微生物伤口敷料相比，没有证据表明CCO导致烧伤伤口感染的增加。尽管CCO的财务成本不算微不足道，但考虑到美国烧伤患者的平均总住院费用以及CCO通过停止烧伤深度转换来预防手术的潜力，这个问题可能比人们认为的要担心的少。需要进行大规模的随机对照试验，以得出关于伤口感染，成本节约和烧伤中使用CCO减轻疼痛的风险差异的明确结论。比CCO高 1 – 11。基于菠萝蛋白酶的产品似乎有效地防止了烧伤深度的转变以及随后对手术的需求 11，这暗示了其成本效益。尽管数据令人鼓舞，但基于菠萝蛋白酶的产品在美国尚未获得FDA批准。我们进行了这项审查和荟萃分析，以评估烧伤文献中CCO背后的证据，而CCO仍然是FDA批准的唯一烧伤护理产品。