DRG/DIP支付方式改革，助力“医保患企”进入快车道！

 DRG/DIP改革已完成首轮3年试点，101个国家试点地区全部进入实际付费阶段，初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性提高、费用负担减轻、满意度提升，医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果。

DRG/DIP支付方式，从先前的项目后付费，向病种组预付费转型，采取的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法。这种支付方式下，要求公立医院必须同时关注“收入、成本、效率、质量”等多维度因素，实行精细化管理方式。因此2009年医改伊始，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求完善支付制度。在国家有关部门的合力推动下，医保支付方式改革一步步走向纵深。

根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。支付方式作为“牵一发而动全身”的重要改革措施，在“三医联动”改革不断深入的背景下愈加重要，成为联结医、患、保多方利益与效率的制衡点。

随着DRG/DIP试点于2021年底全面启动实际付费，其改革成效将进一步投射到医疗质量、运营效率、信息标准规范化水平以及患者受益等多个维度。与此同时，两种支付方式本着共同的改革目的，在技术原理基本相通的基础上，必将在实践过程中进一步取长补短、不断融合，促进临床路径持续优化，赋予病组/病种以规范诊疗、提升效益、降低成本等更多内涵。

从政府角度看，推行DRG/DIP改革有利于医保基金资源能够得到更合理、更公平地分配和使用，能够为广大人民群众提供更高质量的医疗卫生服务。

从医院角度来看，用好DRG/DIP工具，更准确地评价医疗绩效、测算时间和费用等成本，可以提升医院经济运行和医疗服务效率，实现医院的可持续发展。

从参保人角度看，DRG/DIP有利于花更少的钱，获得更便捷的服务和更高的健康收益。

可以说，DRG/DIP是临床绩效的评价工具，其初衷是推动价值医疗落地，推广DRG/DIP付费改革，是撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的重要支点。

四项DRG/DIP支付方式建设，夯实改革基础

患者的健康需求具有无限性，而医保基金相对有限。用有限的医保基金为患者提供尽可能好的医疗服务，需要医疗、医保共同协作，相向而行。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》重要内容之一就是“打基础”，并明确提出要重点抓好专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务。牢牢抓住这四项建设任务，不断夯实医保制度改革的基础，是支付方式改革行稳致远的重要保障。

专业能力建设既要求医保部门不断提高政策管理水平和业务经办能力，也要求医疗机构不断提高精细化管理能力。随着DRG/DIP改革推进，一些公立医院无论是院领导还是医保管理人员，都能够持续加深对DRG/DIP改革的理解，主动适应DRG/DIP支付方式改革，加强医院内部管理：一方面加强院内各个部门之间的管理协同，另一方面通过开展跨科室病种临床路径分析、完善收治病种结构、强化重点专科建设等，提高医院医保精细化管理能力，提升医院运营效率。

在信息系统建设方面，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范。各地结合实际，设置DRG/DIP功能模块的规则、参数并持续完善。近年来，医疗机构在推进智慧医院建设和医院信息标准化建设方面取得了长足进步，为医保支付方式改革落地奠定了很好的信息化基础。

技术标准建设是不断完善、不断规范的过程。开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准，不断规范完善经办流程，是提高改革质量和效率，提高改革标准化、规范化水平的重要内容。目前，国家层面已建立了相应的规范并不断完善，各省、各统筹地区的技术标准规范也在不断完善过程中。

示范点建设是推进DRG/DIP支付方式改革的重要抓手。各试点城市和各地的试点医疗机构积极开展改革探索和创新，对其他尚未改革的地区和医疗机构起到了积极的示范和促进作用。

DRG/DIP支付改革成效，促进医院实现成本管控

 DRG/DIP支付方式改变了以往按项目结算的传统收费方式，对患者的诊疗成本、医院的收支结构、医院内部管理、患者满意度及医院信息化建设等带来了直接或间接影响。

影响之一是优化了医院的费用结构。从支付原理来看，医保会对每个打包病种制定相应支付标准，超过支付标准后，医保不能全额偿付医院。这样，医务人员在为患者治疗之前就可以根据临床路径估算出所需的最大限度的医疗资源，如果超出这个限度就会发生亏损。这会倒逼医院自觉调整医疗费用结构，控制“零加成”的药品和耗材支出，减少损失浪费，寻求更好的疾病治疗方法，在保证医疗安全的前提下提高医疗服务效率。

影响之二是促进了医院的信息化建设。DRG/DIP支付方式下，医院成本管理所需要的数据已经不是财务会计所能承担的。

• · 从信息需求的广度上，要求HRP、病案系统、物资管理、HIS收费、财务核算、检验系统等多系统数据信息共享共用，实现业务财务一体化；

· 从信息需求的深度上，要求通过数据深度挖掘，从“医院—科室—病种—项目—资源消耗”出发，深入分析成本发生的动因，进而找到成本管控点。

DRG/DIP支付方式下，医保成本管控可以这样做

医院成本管理的核心内容是对医院资源进行科学、有效的配置和使用。因此，医院要获得可持续发展，就需要在质量、效率、成本之间找到平衡点，加强运营管理，对于设备、物耗、人力资源等进行合理配置与适当控制；必须研究更优的治疗方案，提高医疗技术水平，以保证为患者看好病的同时还能获得合理结余。

一是构建完整的成本核算体系。

成本核算管理，是将医院开展医疗业务活动中实际发生的全部耗费，按成本核算对象根据既定的方法进行归集和分配，计算各成本核算对象成本。医院据此分析发展规律和行业间差距，制定管控目标，从而优化成本结构、降低成本费用、提升医院竞争力。

完整的成本核算体系依赖于医院的信息化水平，需要搭建能够对临床业务数据及医院运营管理数据进行采集、梳理、核算，并能够反馈分析结果和指导医院运营的信息系统。这就需要医院的成本管理系统要具备和医院的HIS系统、医保结算系统、病案首页信息系统、人力资源等系统的接口模块。

成本核算体系的构建涉及临床业务、病案首页的填写、信息系统的支持、绩效的引导等，这就需要组建有财务科、信息科、医务科、病案室、绩效办等人员参加的复合型团队，并细化科室成本核算颗粒度，为DRG/DIP医保支付提供数据信息，为加强医院精细化成本控制提供数据支持。

二是加强临床路径管理。

在DRG/DIP支付方式下，每个打包病种的收费是确定的，医院可能会出于增加利润的目的控制成本的支出，导致降低医疗服务的质量，影响患者的治疗效果。

而通过加强临床路径管理可以使治疗、药耗、检查、化验、护理等医疗行为标准化，从而规范诊疗行为，保障患者质量安全。

另一方面，也会促进医院合理使用药品耗材、合理检验检查，加强住院流程环节控制，提高病床周转率，提升运行效率，在保障患者质量安全的前提下避免医生在治疗上花费过高的成本，从而合理控制住院医疗费用。

三是加强绩效管理。

DRG/DIP不仅要关注成本核算与临床路径，更应该关注医疗服务能力提升，需要对DRG/DIP病种疑难风险程度进行绩效评价，为学科建设及病种结构调整提供决策参考依据。

调整绩效评价的重点，一是将成本管理的结果和绩效考核挂钩，考核患者实际治疗成本与DRG/DIP付费标准的差距。对诊疗成本、患者实际人均费用控制好的科室给予一定的奖励，从绩效考核上引导全院树立成本管理的意识，改变经营管理模式，主动加强药品和耗材的管控，减少不必要的检查化验，从重创收轻成本转变为重控制、节约成本。

二是将影响DRG/DIP付费监管考核指标包括医疗质量、患者流向、病案首页质量等纳入绩效考核中，通过及时、有效的引导，避免可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重患者等缺陷，降低成本管控的风险。

DRG/DIP支付方式的改革，彻底改变医院的运营模式。要求医院的未来的发展要更加具有内涵、有综合效益，从而实现高质量发展。而仅仅靠支付方式的改革，还不足以支撑医院的高质量发展，必须配套相应的管理机制，才会保障医院改革不变形，达到最终的改革成效。