Percutaneous Preoperative Biliary Drainage for Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: No Association with Survival and No Increase in Seeding Metastases Ann Surg Oncol. 2015 Dec;22 Suppl 3:S1156-63. doi: 10.1245/s10434-015-4676-z . Epub 2015 Jun 30. IF=4.041
背景：
已有研究证实：对于胰头癌所致的梗黄患者，术前积极给予减黄，增加围术期并发症的发生率。而对于选用哪种减黄方式更有利，数据不多。新英格兰杂志关于是否减黄的临床研究中，术前减黄组所选用的方式是ERCP下放置plastic stent，即内引流和直接手术相比较。华西医院2012年发表的meta分析中（doi: 10.1002/14651858.CD005444.pub3 ），主要研究目的也是术前是否减黄，其中对减黄方式进行了亚组分析，分为PTBD（外引流）和ERCP stent（内引流），不管是PTBD还是ERCP stent较直接手术相比，都增加了围术期并发症发生率，对于PTBD和ERCP stent两者没有比较。2017年surgery发表的meta分析（doi: 10.1016/j.surg.2016.11.001 ），虽然题目指出preoperativebilliary stenting，好像指的是内引流，但是文中对减黄方式没有更详细的论述。再Pubmed上查询比较内引流和外引流优劣的文章时，多数的研究对象都转换为肝门部胆管癌，没有查到在胰头癌所致梗黄比较内引流和外引流的文章。猜想：对于胰头癌，多数数据已经不推荐术前减黄，所以就更没有必要探讨具体选用哪种减黄方式了。这么想的话，难道肝门部胆管癌术前减黄较直接手术有好处，所以进而再细分探讨减黄方式？
另外，上述关于是否术前减黄的研究，研究终点都集中在近期指标：围术期并发症上面，而对于肿瘤患者的远期疗效，比如OS、DFS等指标，术前减黄是否可以改善，并无证据。
本文特点：研究对象是肝门部胆管癌患者，比较了内引流EBD（endoscopic biliary drainage）和外引流PTBD的优劣，研究终点为肿瘤相关远期指标：OS。
需要明确的概念
EBD，内镜下胆管引流，内镜下可以是stent，也可以是ENBD。仔细寻找论文中内容，未见明确是哪一种引流方式。
减黄适应症：该论文中胆红素胆道多少后需要减黄？
如何设计实验
回顾性队列研究retrospective cohort study。入组标准：可切除的肝门部胆管癌患者，术前行EBD或PTBD引流减黄，研究终点：总生存期、肿瘤种植转移。数据结果展示：表1入组基线特征。图1K-M生存曲线，表2肿瘤种植发生率。
研究终点的判断需要列出判断标准或方法需要在实验材料和方法中阐述，总生存期比较好判断，以诊断至死亡的时间；肿瘤种植转移如何诊断确诊，难道长了肿物就是肿瘤种植复发吗，其他腹腔转移灶是否与PTBD有关而统计在内呢？
本文为多中心回顾性研究，分别在Amsterdam、芬兰和MSKCC三个中心收集病例数据，列出入组标准和排除标准。其中排除标准中排除了90天内死亡的患者，90天内死亡多考虑手术并发症相关，属于近期指标，故本文排除之。
关于术前减黄标准、手术方式等需要在方法中具体叙述的内容，本文直接引用其他文献。仔细查找相关文献，同样关于EBD和引流指正没有详述。
Patient selection for resection and preoperative management was similar between the 2 centers, as described previously16。
研究终点：首要终点是OS、次要终点是切除术后种植转移率。种植转移定义为：PTBD穿刺针道和/或腹壁切口肿瘤复发。腹腔内复发不统计在内。
涉及随访的需要描述随访方式，随访时做哪些检查，用以评估是否发生研究终点。本实验术后每4-6个月做一次CT或MRI，过程中，如果可疑复发随时做影像学检查，局部种植复发需要行病理明确诊断。
入组患者临床基线特征
描述病例入组过程：根据入组标准和时间段，共搜索到344例，再根据排除标准，66例没有术前减黄、33例术后90天死亡，最后245例入组。其中88例为PTBD组，157例EBD组。基线特征表格，发现两组基线非常不平衡，没有可比性。遂采用propensity score法来校正差异，校正之后两组具有可比性。
不同减黄方式，对生存率的影响
首先按照传统方法绘制两组生存曲线，无差异；利用propensity score抵消混扎因素，再次挥着生存曲线，仍旧无差异。不同减黄方式，对预后的影响无明显差异。
种植转移率，共有7例发生种植复发，EBD组3例，PTBD组4例，都为腹壁切口瘢痕种植复发，未见有PTBD穿刺针道种植复发。统计分析两组无差异，未见图表。
倾向评分匹配方法：propensity score matching
通俗解释：当医生好苦好累，如果我当初没有选择做医生，是不是现在工作事业更美好呢？能不能设计一个实验，证实一下选择做医生是否是更好的选择呢？要是有另外一个平行世界，我做其他职业而不是医生，然后比较一下两个平行世界的人生，到底哪个更圆满，就可以证实当初的选择是否正确。但是没有平行世界，那我只能在现实世界中找一个和我条件基本差不多的对照，比较他的人生和我的人生。要做实验设计的话，选取医生组和非医生组，而且两组要求在基线条件尽量一致。
数学上如何定义两个人的基线条件一致、具有可比性呢？把所有可能的基本参数都收集齐全，比如性别、年龄、家庭状况、出生地点等等，以是否做医生为因变量，通过logistics回归构建如下预测模型，如果两个人的Y足够接近，那么两人的基线条件就判断为一致具有可比性。
Y=a+x1*性别+x2*年龄+x3*家庭状况+……（Y为是否做医生的概率）
回顾性观察性实验设计上，首先按照入组标准和排除标准收集干预组和对照组病例资料，根据收集的样本先行logistics回归分析，构建回归模型；然后利用回归模型计算每一个入组病例的倾向评分（倾向接受干预措施的评分概率）；之后两组病例的倾向评分由高到低排序，可以按1：1，或者1：n的比例互相匹配入组，可能会剔除掉一些完全不能两组匹配的病例。这样最终入组的两组病例，在列表比较基线条件，一般就会平衡。
倾向评分分析（propensity score analysis）
包含至少三种方法：匹配法（PS matching）、分层法（PS stratification）、回归分析调整法（PS regression adjustment）。
匹配法PSM：通过logistics计算propensity score，然后在两组之间按比例匹配数量，及上文解释内容。
分层法PSS：计算两组PS，然后根据PS分层不同的亚组，亚组内基线条件达到平衡，亚组分析差异。
回归调整分析：比较PTBD对总生存OS的影响，RCT研究中直接绘制两组K-M生存曲线，统计方法计算p值即可。另外也可以通过COX单因素回归分析，计算OR比值和95%的CI。在观察性研究中，本实验直接利用COX回归分析计算各种因素的OR值，以PTBD单因素COX分析，相当于没有校正PS的比较；如果加入两个因素PTBD和PS，则PTBD的系数会发生改变，此系数即为校正之后的OR。
Our method of propensity score adjustment was straightforward. First, we estimated propensity scores for the probability of PTBD assignment on the basis of all observed baseline characteristics. Second, we analyzed OS with a Cox proportional hazards model including 2 variables: drainage method (PTBD vs. EBD only) and propensity score (continuous variable). This model adjusts the survival analysis conditional on the propensity score. Thus, the model calculates the effect of PTBD compared to EBD only given that the propensity scores (i.e., the observed baseline characteristics) are hold equal.
参考文献：
1、propensity score analysis
2、propensity score的原理是什么？