2019-08-27 一例少见的腹痛待查

腹痛待查通常不是我们泌尿外科疾病，因为泌尿外科疾病的疼痛一般都有明确的定位。可是今天手术的这个非洲孩子情况有些特殊。这是一个12岁的男性患儿，因为反复发生脐周围疼痛一年多在其他医院多次检查不能明确病因，疼痛的时候还伴有恶心、呕吐、尿频等症状。因为当地医疗条件所限，在下级医院中都没查CT。甚至为此还做了阑尾切除手术（我们在手术时看到阑尾手术的切口），但也不能缓解疼痛。
辗转来到纳兹莫加医院后，初诊医生首先查了B超，发现盆腔肿物，其声像类似于肾脏的结构，中间还有强回声，考虑到了盆腔异位肾合并结石的可能。患者到我的助手那里请求会诊，助手听取了我的意见，预约了增强CT。我们援桑医疗队的祁鸣教授是影像科医生，也是CT和MR领域的高手。祁教授督促技师出色的完成了中下腹CT平扫及增强扫描，并且加班加点，在速度缓慢的电脑上为我们完成了重建。我和助手在第一时间就看到了片子，明确诊断为右侧盆腔异位肾伴肾盂结石，右肾轻度积水。CT重建对我们泌尿外科特别有价值，尤其是上尿路疾病的诊断和手术方案的制定，无论是肾脏结石的定位，密度判断，还是肾脏肿瘤的精准切除手术计划，都有赖于高规格的CT重建。

CT平扫可见右肾异位合并结石

CT重建

既然诊断已明确，下一步就是治疗的选择。这样的疾病，在国内我们首选腔内处理。当然，异位肾因为并存肾脏旋转不良，潜在肾盂输尿管连接处狭窄（UPJO）的可能。腔内处理时可以先行扩张。如果后期积水加重，仍可以后期再做肾盂输尿管成形术。毕竟腔内技术处理是创伤最小的方式。但是这里没有小儿膀胱镜，没有输尿管硬镜，更不用说输尿管软镜了。经过再三考虑，我还是决定用最熟悉的手术方式来解决这一个少见的情况——开放手术。一来用小的Gibson切口经腹膜外对患儿整体影响很小，二来开放手术可以尽可能的取尽结石，三来，如果术中确实发现UPJO，开放手术可以更确切地重建。最后也是最重要的原因是，这样的手术我其实也是第一次，因此选择一个自己最熟悉的径路也是对孩子负责吧。在中国国内由于分工的细化，小儿泌尿外科现在已经基本在儿童医院处理了，我所接触到的小儿泌尿外科手术真的不算太多，在这里这些手术都得看着手术学边学边做，不过好在我有肾脏移植的良好基础，对这个径路也算驾轻就熟。我的助手告诉我他是第一次做这样的手术，其实我又何尝不是呢？我们逐层分离，我给他详细讲解了手术经过的层次，分离肾脏的层面和游离输尿管肾盂的方法。我们牵出输尿管，并游离好肾盂。我们仔细检查并没有发现明显的UPJO，我们切开肾盂取出4-5枚结石，并且用生理盐水反复冲洗，以期望减少残余结石。在这里没有术中C臂机，不能实时判断残余结石的有无和位置，很多手术都是凭借主刀医生的经验和感觉。由于知道这里会有一些小儿泌尿外科手术，我特地从国内带来了几套小儿输尿管支架管，这些管子在国内也价格不菲，在这里都是免费给患儿使用。手术过程非常顺利，边做也边向两位助手讲解了区域相关的解剖，甚至包括肾脏移植的一些手术问题。我的助手们都很认真好学，可是在桑给巴尔，由于医疗条件的限制，很多新的手术难以开展，因此当地医生的专业水平很难往上提高。

术中画面

取出结石

放置支架管

手术后，我建议助手把这次的异位肾结石和上一次的小儿脐尿管未闭作为病例报告在晨会上讲给年轻医生和实习生听，以拓展他们疾病诊断的思路。希望他们能够早点安排，免得时间一长我自己都忘了这事儿，毕竟在非洲，你不催他们，他们谁都不急。