第十一章 抑郁和躁狂型人格
按照病情严重程度可分为抑郁相、躁狂相及循环出现两者的躁郁双相。
一、抑郁型人格
1.DSM-Ⅲ中把抑郁和躁狂状态都置于心境障碍之列，作者认为这是片面的。除了心境，想象、认知、行为和感觉等成分也很重要。
2.人因为遭受创伤而形成难以愈合的悲痛，表现为明显地缺乏动力、失去快感或植物神经紊乱（进食困难、睡眠障碍或自我调节失调），这些都是抑郁障碍的表现。
3.抑郁vs哀伤。哀伤情境中，人们会体验到外部刺激（如丧失重要他人）的作用逐渐减弱，哀伤如潮来潮往，个体在痛苦间隙尚表现正常。抑郁状态下，人们会认为自我正在消融或毁灭，像漫长冬日，贫瘠、毫无生气。哀伤会随着情绪的缓解而逐渐平复，但抑郁始终萦绕心头、绵延不绝。
4.不同的抑郁状态：内摄型——我不够好，我有缺陷，我自作自受，我就是罪恶；依赖型——我很空虚，我很饥渴，我很孤独，关心我吧！
二、抑郁者的驱力、情感和气质
1.根据研究确认，抑郁特质可以经由遗传获得。
2.早年的丧亲体验是个体产生抑郁心理的基础。
3.忧伤是情感依赖型抑郁的主导感受，是抑郁者的另一主要情感。
三、抑郁者的防御和适应机制
1.内摄型抑郁者使用最多的防御是内摄。
2.自我攻击是与内摄型抑郁密切相关的一种防御机制。
3.理想化是抑郁者的一种重要防御机制。
三、抑郁者的关系模式
1.Erna Furman在《渐行渐远的母亲》中提到，应该由婴儿选择何时从心理上断奶。争取独立与企盼依赖对于儿童都是必须的。
2.导致抑郁的因素除了早年丧亲，还有儿童无法理喻的真实事件，以及不能正常哀伤的情境。
3.当儿童陷入困境，家庭成员视而不见；或当儿童需要成人对他们的自我判断和道德评判进行指导时，家人却置若罔闻。这是导致抑郁的情境。
4.忌讳表达哀伤的家庭氛围也会导致抑郁倾向。被制止的哀伤，最终可能另儿童误以为错在自身。
5.父母之中患有重性抑郁症是导致儿童抑郁倾向的另一重要因素。
六、诊断的治疗意义
1.营造宽容、尊重的氛围，给予真诚和共情的理解，对于治疗抑郁者或抑郁倾向的患者十分重要。
2.内摄型抑郁者坚信自己定会受到排斥，有时明知故犯，期待批评如期而至，以此印证自己的担心。处理这些优势观念是治疗师的首要任务。
3.情感依赖型抑郁者，只要和治疗师建立关系，都会迅速好转。不过他们可能需要长程治疗，或至少应该确保开放式结局，以避免他们重蹈覆辙。
4.如果治疗存在时间限制，治疗师应当尽量预先告知来访者：当丧失再次降临时，该如何应对。在治疗中，若治疗师需要休假或取消访谈，不仅应当注意治疗师度假或取消访谈这类寻常的分离可能带来的困扰，更应该探究他们自己如何对待生活中的丧失。
5.抑郁者最需要的其实并不是无微不至的关怀，而是确保治疗师的短暂离开，终会回到他们身边。
6.对治疗师恩将仇报经常发生，为了提高来访者（尤其是内摄型抑郁者）的自尊，自我心理学家提出了一个有效的建议：避开他们的自我，直接攻击其超我。
7.治疗抑郁患者时，还有一点需要格外小心，即避免将治疗成就误认为是阻抗。在治疗抑郁人格来访者时，治疗师应该接受甚至欢迎对方质疑我们头顶的光环。
8.在治疗的结束阶段，治疗师必须对这类人格者的分离主题给予特别的关注和接纳。
七、鉴别诊断
1，临床医师容易把自恋或自虐误诊为抑郁，反之却少见。原因有二：①即使前来就诊的来访者核心问题并非抑郁，具有抑郁特质的治疗师容易将自己的倾向投射到他们身上②自恋或自虐倾向的个体也时常在临床上表现出抑郁性症状。
2.抑郁型人格vs自恋型人格
情感依赖型抑郁者主要存在空虚感、缺乏存在感；自恋者主观上缺乏渴求，对人际联系缺乏热情，更热衷于羞耻。前者主观上的空虚与自恋者自我核心部分的绝对空虚有所不同。
对自恋型个体明确表示同情和鼓励，将极具安慰作用，但对内摄型抑郁者无论其病情轻重，都收效甚微。
尽管内摄型抑郁和抑郁性自恋者症状表现上并无二致，但自恋者突出的是内心世界的空空如也，抑郁者心中充满了敌意的内摄客体。
3.抑郁型人格vs自虐型人格
二者都与潜意识中的内疚感相关，所以二者常常共存。具体第十二章讨论。
四、抑郁的自体
1.内摄型抑郁者坚信自己品质恶劣，常为自己的贪婪、自私、好斗、虚荣、傲慢、愤怒、妒忌和淫欲悔恨不已。
2.心理治疗师通常也具有内摄倾向，这一点不容小觑。即使个体没有强烈的内摄倾向或情感依附倾向，他/她在被训练成为一名治疗师的过程中也很容易产生抑郁表现。
3.情感依赖型抑郁者的自我体验相对较好；他们认为自己向来不合群，渴望交往却事与愿违。他们觉得自己不配获得爱与关怀，其中羞耻（不招人喜欢）多于内疚。
五、抑郁者的移情和反移情
1.抑郁型来访者很容易引起人注意，会迅速与治疗师建立依恋关系。
2.内摄型抑郁者有时也会将内心的批判投射到治疗师身上，这种批判性投射被精神分析理论概括为来访者的严厉、苛求或原始的超我。
3.情感型依赖型抑郁者在治疗初期很容易适应治疗师。而当治疗师开始面质，并敦促他们做出现实行为的改变时，移情和反移情才会逐步尖锐。随着治疗的深入，情感依赖型抑郁者会变得抱怨挑剔，因为他们被迫认识到这样的事实：即便与治疗师关系亲密，治疗仍是第一要务。
4.治疗师对抑郁者的反移情视来访者的抑郁严重程度而定，可以是激起治疗师温柔体贴的抚慰情绪，也可能焕发治疗师无所不能的拯救幻想。
5.治疗师还容易产生另一种原理相同的反移情：即认为自己差强人意、学识浅薄（与内摄有关），或是不够敏感，心有余而力不足（与情感依附有关）。