护理考研 | 循环系统疾病患者的护理

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文末附循环系统疾病思维导图

心衰

心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损

慢性

死亡最主要原因

  • 病因

    • 心肌损害

      心肌缺血,心梗,心肌炎,心肌病

    • 心脏负荷增大

      • 压力(后):高血压,主、肺动脉瓣狭窄,肺动脉高压

      • 容量(前):瓣膜关闭不全反流,间隔缺损,动脉导管未闭,甲亢,贫血

  • 诱因

    • 感染:呼吸道感染最常见最重要

    • 心律失常:房颤

    • 妊娠分娩:加重心脏负荷

    • 血容量增加:钠盐摄入过多,输液或输血过快、过多

    • 压力过大

  • 临表

    • 左心衰:肺循环淤血和心排血量降低

      • 呼吸困难:劳力性(最早),阵发性端坐(典型)

      • 咳嗽咳痰咯血,乏力头晕心悸,少尿肾损害

      • 体征:肺部湿啰音,心脏扩大及杂音,奔马律

    • 右心衰:体循环淤血

      • 消化道最常见:腹胀恶心呕吐;呼吸困难

      • 体征:对称下垂凹陷性水肿;颈静脉征:颈静脉怒张主要体征,肝-颈静脉反流阳性为特征性;肝大腹水,右心扩大

    • 全心衰:右继发于左,肺淤血症状减轻

  • 心功能分级NYHA:轻度、明显、静息受限

    • I级:有病,日常活动无症状

    • II级:日常活动出现症状,体力活动轻微受限

    • III级:体力活动明显受限

    • IV级:休息时出现症状

  • 临床分期:高无有治

    • A:高危期,无心脏病高风险

    • B:有心脏病变但无症状

    • C:有心衰症状

    • D:需要干预治疗

  • 辅助检查

    • 心电图:心律失常

    • 超声心动图首选:左室射血分数LVEF<=40%,收缩功能障碍,正常>50%;舒张早期与晚期心室充盈速度最大值之比E/A>1.2正常

    • 心衰标志物:B型利钠肽BBP

  • 治疗:消除诱因,控制感染,药物治疗(强心利尿护血管)

  • 护理诊断

    • 气体交换障碍:氧疗,首选ACEI卡托普利(副干咳、肾损害、血管神经性水肿)

    • 体液过多:利尿药:排钾氢氯噻嗪、呋塞米,保钾螺内脂

    • 活动无耐力

    • 潜在并发症:洋地黄中毒。

    • 有皮肤完整性受损的危险

    • 知识缺乏、焦虑、营养失调

  • 护理措施

    • 一般护理:休息与活动;饮食:低脂、低盐<2g/d,限水1.5-2L/d;氧疗2-4L/min湿化

    • 病情观察

    • 用药护理

      • 利尿药:白天,记录出入量,有无低钾

      • 洋地黄中毒:胃肠道反应最早;心律失常(心率<60,室早房早、房室传导阻滞);神经系统视物模糊,黄绿视最典型。

      • 洋地黄中毒诱因:低血钾,禁与胺碘酮、维拉帕米合用

      • 洋地黄中毒处理:立即停用,通知医生,心电监护,补钾,停排钾利尿药,纠正心律失常,禁电复律(需停服2-3天实行)

      • 洋地黄禁忌征:肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该

急性抢救

  • 端坐位腿下垂

  • 氧疗:6-8L/min,20%-30%酒精湿化,降低肺泡表面张力

  • 两条静脉通路,快强心速利尿茶碱平喘护血管

  • 吗啡:呼衰、昏迷、严重休克禁用

  • 利尿:呋塞米,降低前负荷

  • 扩血管:硝普钠-V静/A动,硝酸甘油-小V

  • 洋地黄:西地兰,毛花苷丙

  • 氨茶碱

心律失常

最常见的心律失常—期前收缩:窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动

窦性

  • 过速:100-150次/分,生理现象(吸烟,咖啡,馀酒),疾病(甲亢,贫血)

  • 过缓:<60次/分

房性

  • 房性期前收缩:心悸,停跳感,提前出现P波,PR间期>0.12s

  • 房扑和房颤:最常见病因—风湿性心脏病二尖瓣狭窄

    • 左心房附壁血栓脱落致动脉栓塞(脑栓塞、肺栓塞),>150次/分,P波消失,f波频率350-600次/分

    • 首选同步直流电复律,阵发性<48h,持续性>7天

室性

  • 室性期前收缩:一过性黑蒙,提前出现QRS波宽大畸形>0.12S,无P波,首选利多卡因

  • 室扑和最严重致命—室颤:急性心肌梗死

    • 意识丧失,发绀抽搐,心音消失,呼吸停止,瞳孔散大,无QRS波群

    • 非同步直流电复律,心肺复苏

房室传导阻滞

  • I度不完全

  • II度不完全

  • III度完全-阿斯综合征(心源性缺血综合征,突然发作的心排血量短时间锐减,产生严重脑出血、神志丧失、晕厥等症状)

起搏器(II型II度和三度,反复性晕厥,<40次/分)
  • 术后:平卧或略向左8-12h,伤口加压6h,每隔2h解压5min,术后24h换药,术侧上肢制动72h,1、3、6月随访

心瓣膜病

最常见病因—风湿病,A组乙型溶血性链球菌

最易受累—二尖瓣狭窄

  • 最常见早期症状:劳力性呼吸困难;肺水肿;咯血;房颤最常见;二尖瓣面容,双颧绀红,最重要的体征—舒张期隆隆样杂音,心影梨形,超声心动图

二尖瓣关闭不全

  • 左心衰,心尖收缩期高调吹风样杂音,第一心音减弱,肺动脉瓣区第二心音亢进

主动脉瓣狭窄

  • 三联症:呼吸困难、心绞痛、晕厥;主动脉瓣区粗糙吹风样杂音

主尖瓣关闭不全

  • 毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音;主动脉瓣第二听诊区叹气样杂音

并发症

  • 充血性心衰:首要并发症,是致死的主要原因

  • 心律失常:房颤最常见

  • 亚急性感染性心内膜炎:草绿色链球菌

  • 栓塞:脑栓塞最常见

护理措施

  • 预防风湿活动:风湿活动时,卧床,病变关节制动、保暖 ,热敷按摩,止痛剂,抗风湿药

  • 心衰护理:避诱因,避劳累,控感染,纠心律失常

  • 预防栓塞:左心房附壁血栓绝对卧床;防止下肢静脉血栓,翻身按摩温水泡脚或下床活动;脑栓塞—偏瘫,四肢动脉—疼痛皮肤颜色温度改变,肺栓塞—呼吸困难,肾栓塞—腰痛;溶栓或抗凝治疗

冠心病

冠状动脉粥样硬化,管腔狭窄阻塞,心肌缺血缺氧坏死,冠脉造影是诊断金标准

心绞痛

  • 病因:体力劳力、情绪激动、受寒、吸烟、饱食

  • 胸痛(压迫性紧缩性),胸骨体中、上段放射左肩左臂或后背,3~5min,不超过15min

  • 护理措施:休息,首选硝酸甘油(扩张冠脉和外周血管,副面红低血压)舌下含服,1-2min起效,缓解期去除诱因,阿司匹林

  • ST段压低

心梗

  • 有心悸,气急先兆数天,胸痛濒死感,时间长,硝酸甘油不能缓解

  • 病理性Q波,T波倒置,ST段弓背向上抬高,肌钙蛋白是最特异的敏感指标,肌红蛋白最快升高2h,V1-V5广泛前壁,V1-V3前间壁,II、III、avF下壁

  • 急性:12h内绝对卧床-吸氧-镇静(吗啡)-硝酸酯类药-抗血小板凝集药-消除心律失常-控制休克-治疗心衰,24h内禁用洋地黄

  • 低盐低脂、高维生素、易消化饮食,排便通畅 ,戒烟,外出保暖

  • 接诊后30min内溶栓(尿激酶链激酶),PTCA6h前口服阿司匹林,华法林停用3天

  • 溶栓治疗是否成功:胸痛2h消失,心电图ST段于2h回降>50%,2h出现再灌注性心律失常,血清CK-MB峰值提前出现

护理诊断

  • 疼痛:胸痛

  • 活动无耐力

  • 恐惧

  • 潜在并发症:心律失常、心源性休克、左心衰

高血压

动脉收缩压和或舒张压持续性地升高,未用药非同日3次测量,收缩压>=140和或舒张压>=90

高危因素:年龄、吸烟、肥胖 、家族史、糖尿病、高脂血症(总胆固醇>=5.72mmol/L或低密度脂蛋白>3.3mmol/L)

血压分级

  • 正常:收缩压<120,舒张压<80

  • 正常高值:120-139,80-89

  • 高血压:>=140和或>=90

  • 1级轻:140-159,90-99

  • 2级中:160-179,100-109

  • 3级重:>=180, >=110

  • 单纯收缩性高血压:>=140,<90

高血压急症:诱因下血压突然升高(>180/120mmHg),伴有心脑肾眼靶器官急性损害,首选硝普钠、硝酸甘油
高血压亚急症:区别无靶器官损害
高血压脑病:头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内压升高,首选甘露醇

护理诊断

  • 疼痛:头痛

  • 有受伤的危险

  • 潜在并发症:高血压急症

  • 超重/肥胖,焦虑,知识缺乏

非药物治疗:改善生活方式—限钠(<6g)补钾,戒烟限酒减肥,体育运动跑步游泳,心理平衡

药物治疗

  • 钙通道阻滞剂CCB:硝苯地平、维拉帕米(副:心率快,面红)禁心衰

  • 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI:卡托普利(副:干咳)

  • B受体阻滞剂(降心率):美托洛尔(副:房室传导阻滞、支气管痉挛)禁用于哮喘、COPD、心衰、糖尿病

  • 利尿剂:氢氯噻嗪(副:低钾血症,影响血糖)禁糖尿病

继发性病因:肾病、多囊肾、醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合症

感染性心内膜炎

瓣膜为最常受累部位

病因:急性—金黄色葡萄球菌,亚急性多—草绿色链球菌

临表

  • 感染:发热最常见,弛张性低热伴头痛背痛肌肉关节痛

  • 动脉栓塞:脑栓塞最常见

  • 体征:瘀点——锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见;指甲下线状出血;Osler结节常见于亚急性;Roth斑;Janeway损害

并发症:心衰最常见
治疗:早期大剂量长疗程首选青霉素、庆大

心肌病

扩张

  • 病因病毒性心肌炎,左心扩张多见,心肌收缩减退

肥厚

  • 遗传病,容易发生猝死,不对称室间隔肥厚

病毒性心肌炎:柯萨奇B组病毒

  • 卧床休息:急性期1月;重症3月以上,至症状消失;血清心肌酶、抗体滴定度、红细胞沉降率指标恢复正常后(6月)可增加活动量

  • 营养心肌:大剂量维C、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、细胞色素C

  • 对症治疗

急性心包炎

发病机制

  • 纤维蛋白性/缩窄性(结核性较多):心前区疼痛主要症状

  • 渗出性(心包积液)

    • 心浊音界扩大

    • 包积液征Ewart征:背部左肩胛角下呈浊音,支气管呼吸音

    • Beck三联征(心脏压塞—短时间出现过多液体):颈静脉怒张、动脉压下降、心间遥远

    • 奇脉

    • 呼吸困难,最突出症状

    • 体征:心包积液>300ml心尖搏动可消失

辅助检查:ST段抬高,弓背向下
心包穿刺:无菌操作,防止空气进入心包腔,缓慢抽液,每次不超过1000ml,第一次不超过200-300ml

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