《津巴多普通心理学》读书笔记42——《精神疾病诊断与统计手册》第四版对心理障碍是如何分类的（一）

     

DSM—V

        《精神疾病诊断与统计手册》第四版（DSM-IV）是应用最广泛的心理障碍分类系统，它是根据心理与行为的症状进行编排的（第五版已经出版）。DSM--IV的核心是一个多轴系统，它要求对病人机能的五个轴或五个维度进行评估。主要的诊断通常位于轴丨，它详细指明了对病人造成影响的临床障碍，比如重度抑郁症、惊恐障碍和强迫障碍。其余四个轴主要描述轴1障碍发生的背景。轴II详细说明了长期存在的问题，比如人格障碍和发展障碍。轴III上的诊断详细说明了相应的医学问题，比如中风或痴呆。轴IV提醒医生注意可能影响病人正常工作和生活的社会心理问题或环境问题，比如离婚、失业、丧偶、法律问题或遭遇灾难。最后，轴V对病人进行全面的评估，采用的是大体评定量表（GAF）。评估分数从100分（完全没有症状）到1分（严重受损，对自己或他人造成了危险）。

        许多临床医生对DSM—IV持保留态度。原因之一是手册的分类依据是症状而不是病因。事实上，没有人以实验方式对重要的心理障碍进行过测试，因此DSM—IV的所有诊断依赖的都是主观的临床判断。

根据手册做出的诊断具有全或无的性质，由此引发了另一个问题：许多心理学家并不认为心理障碍是一些独立的类别。相反，他们认为心理障碍是正常功能的夸大。根据这种观点，我们都处于精神分裂症范围中的某个位置，同样也位于自闭症、恐惧症和偏执的范围内。

        最后，许多心理学家不喜欢手册把心理障碍定义为疾病并把它合并到医学模型中的做法。他们相信很多心理障碍根本不是疾病，而是习得的行为模式。有些心理“疾病”只是对不正常环境的正常反成应。

        尽管存在这些争议，但大多数临床医生依然在使用DSM—IV系统，因为它把心理障碍的诊断标准化了。另外，它是美国大多数保险公司唯一认可的系统，这促使许多临床医生采用它，尽管他们认为它不够完善。

        了解了手册的这些优缺点之后，现在让我们来看一看轴Ⅰ和轴Ⅱ所描述的心理障碍的例子。我们先探讨与持续的极端情绪有关的障碍，即心境障碍，也被称为情感障碍。

        心境障碍

        有谁从来没有输过比赛、失过恋或经历过一些槽糕的事情呢?每个人都偶尔会有强烈的，甚至是不愉快的情绪反应。情绪的起伏是我们日常生活的一部分，也是我们对世界的诠释的正常组成部分。然而，当情绪的起伏超出了控制，高涨为极度的欣快或坠落为深深的抑郁，那么便有可能是心境障碍。当个体的情绪始终与情境不相称时，临床医生也会怀疑他患有心境障碍。在这里我们将探讨两种最著名的情感障碍：重度抑郁症和双相障碍

      重度抑郁症

        如果你在重要的考试中考了不及格，或者丢了饭碗，或者失恋了，那么你在一段时间里感到抑郁沮丧很正常。如果挚友离开了人世，感到伤难过也是正常的。如果这些情绪在事件过去很久后依然蒙绕不去，持续了数周或数月，那么你或许出现了长期的严重失调，这被称为重度抑郁症，是一种最常见的心理障碍。

        小说家威廉.斯蒂伦曾对自己的重度抑郁症有过非常感人的描写。他所承受的痛苦使他相信，临床上的抑郁症远远不只是坏心情。这类抑郁不会被暂时的狂躁兴奋或欣快所替代。受害者在睡觉时也无法摆脱，因为抑郁者常常失眠，这更加深了他们的痛苦。

        无数深陷抑郁症痛苦深渊的人感到自己毫无价值，没有食欲，与朋友、家人隔绝，失眠，丟掉工作，变得焦躁不安或无精打采。在严重的情况下，他们还会对现实产生病态的扭曲。抑郁症，需要寻求专业人士的帮助。

        抑郁症是全球最普遍的一种心理障碍。但少数人认为，抑郁症被过度诊断了。因为医生将人们对不幸遭遇的正常反应也贴上了抑郁症的标签。

      有些抑郁症病例显然存在遗传的原因，因为严重的抑郁症发作往往具有家族性。 有些观察者提出，轻微的抑郁症可能是进化过程中的一种适应性行为。因为轻微的抑郁和忧虑有助于人们将注意力集中在事关生存的问题上。

        体现抑郁症具有生物学基础的另一个证据是，多数抑郁症患者对影响大脑神经递质去甲肾上腺素、5--羟色胺和多巴胺的药物具有良好的反应。这些抗抑郁药还会刺激海马中新神经元的生长。一些研究发现可以解释这些药物的作用。这些研究显示，压力能够抑制海马中神经元的生长，并会促成抑郁症发作。

        证据还显示，抑郁症与左侧额叶的脑波活动偏低有关。在一些案例中，抑郁症还可能是由病毒性感染引起的。这类证据使观察者相信抑郁症是一些障碍的集合，这些障碍具有各种各样的原因，涉及许多脑区。最近，神经成像揭示出了杏仁核与一部分额叶(被称为25区)之间的关系。这个区域位于额叶皮层的底部，上颚的上方。神经科学家海伦·梅伯格说，抑郁症患者大脑中的许多功能似乎都减弱了，但与之矛盾的是，扫描显示25区很活跃。此外，成功的抑郁症治疗，无论是药物还是心理疗法，都会抑制25区的活性。这是一个谜。没人确切地知道25区是什么以及它的工作原理。梅伯格怀疑25区具有类似“开关”的作用，连接着额叶中负责有意识“思维”的部分以及大脑中无意识的“报警系统”。

        梅伯格还相信在导致抑郁症的过程中,25区并不是单独起作用的，而是与一整套大脑模块发生了相互作用。尽管梅伯格指出25区是抑郁症的发源地，但她认为我们不应该把抑郁症看成是某个脑区的失调。相反，它涉及皮层、下皮层和边缘系统中不同结构组成的系统的功能失常，还包括这些区域中神经递质的不平衡。她认为，一个心境调节系统存在缺陷的人在遭遇压力时便会导致抑郁症发作。

        医生发现，缺乏阳光也会引发一种特殊的抑郁症。

        除了生物学因素，抑郁症是心理、社会、行为的失调。可观的证据显示，造成压力的事件，如失业或丧偶，是导致抑郁症的主要因素。低自尊以及悲观的态度会加重抑郁症的思维循环。心理学家称之为沉思默想，即令人沮丧的想法不停地在脑子里重放。有抑郁倾向的人更有可能陷入抑郁循环，将消极事件归因于他们自己的个人缺陷或无法改变的外部条件。马丁.塞利格曼称之为习得性无助。

        临床发现，女性的抑郁症发病率比男性高。但是原因并不清楚。年龄也是抑郁症的一个影响因素。临床发现，抑郁症在年轻人中比在60岁以上的老年人中更常见。

      双相障碍

        我们将探讨的另一种障碍包含情绪的极度波动，有时抑郁，有时极度兴高采烈。这种障碍以前被称为躁郁症，现在DSM—lV将它称为双相障碍。交替出现的躁狂期（过度欣快或狂躁的兴奋）和抑郁期代表了双相障碍的两极。

        在躁狂阶段，个体会变得情绪高涨、充满活力，极度活跃、健谈，情绪就像上满的发条。处于躁狂阶段的人可能会用一生的积蓄挥霍地购物，随便与人发生没有保护的性行为，或者从事其他危险、欢闹的活动。当躁狂消退时，他们必须应对不负责任的躁狂期所造成的破坏。很快伴随而来的是抑郁阶段，忧郁的黑暗波涛淹没了大脑。这个阶段的症状类似重度抑郁症(也被称为单相抑郁症)。但是从生物学角度来说，这两种形式的抑郁是不同的，因为抗抑郁药对重度抑郁症很有效，但通常对双相障碍患者没有什么帮助，有时还会让他们的情况变得更槽糕。

研究发现，双相障碍具有遗传性，尽管专家还没有具体指明它与哪些基因有关。虽然只有2.6%的美国成年人患有双相障碍，但这种障碍具有高度的遗传性，因此，某些家庭中的发病率比较高。双相碍碍患者对药物具有良好的反应，这说明生物学因素在双相障碍中发挥着作用。

        奇怪的是，近年来双相障碍的发病率提高了，尤其是儿童的发病率。这暗示着这种障碍可能存在某些环境上的原因。另外，可能有些双相障碍的病例过去被忽略了，又或者是目前可能存在过度诊断的情况。无论真相是什么，肯定有遗传之外的因素在发挥作用。

两面性