护理考研 | 消化系统疾病患者的护理

考研倒计时77天

看似不起眼的日复一日
会在将来的某一天
突然让你看到坚持的意义

文末附消化系统疾病思维导图

• 消化系统

概述

生理功能：摄取转运消化食物，吸收营养物质，排泄废物

消化管

• 上消化道： 口腔、咽、食管、胃、十二指肠
• 下消化道： 空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管

食管：全长25cm，无浆膜层，三处狭窄：起始处、与支气管交叉处主动脉弓穿过、穿膈处

胃：排空4-6h

• 胃壁：黏膜 层、黏膜下层、肌层和浆膜层组成

• 腺体重点泌酸腺

  • 壁细胞：盐酸、内因子（缺乏导到巨幼贫）
  • 主细胞：胃蛋白酶原
  • 黏液细胞：碱性中和胃酸，护胃

小肠：消化和吸收

• 十二指肠：25cm，球部为溃疡好发处，屈氏韧带上下消化道分界处
• 空肠
• 回肠：维B12与内因子结合后在回肠末端被吸收

大肠：吸收水分，合成维K，袋状往返运动

肝：最大的腺体，门静脉（供营养）和肝动脉（供氧）双重供血

• 物质代谢
• 解毒
• 生成胆汁：促进脂肪吸收（无消化酶）

胰

• 外分泌：胰液—中和胃酸，消化酶水解淀粉、脂肪、蛋白质
• 内分泌：A细胞—胰高血糖素，B细胞—胰岛素

消化腺：唾液腺、胰、肝、胃腺、肠腺

胃食管反流病

烧心反流（反酸）+胸骨后疼痛+胃镜示反流性食管炎

食管下括约肌LES静息压18-30mmHg，<6易反流

护理：餐后不宜立即平卧，睡前2h不进食，床头抬高15-20cm

胃炎：胃黏膜炎症

急性

• 急性应激+不洁饮食/非甾体抗炎药阿司匹林服用史+上腹不适或隐痛+黑便

• 胃镜在出血后24-48h内进行

• 对症治疗

  • 去除病因，清淡饮食
  • 腹痛：局部热敷，止痛药
  • 呕吐注射胃复安
  • H2受体拮抗剂：西咪替丁，减少胃酸分泌
  • 维持水电解质酸碱平衡：补液补钾

• 护理措施

  • 休息与活动：卧床休息，减少活动
  • 进食定时规律，少食多餐
  • 牛奶米汤中和胃酸
  • 大出血或呕吐频繁应禁食

慢性

• 慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心、呕吐

• 病因：主因Hp感染（B型胃窦）。A型胃炎自身免疫（胃体）有胃酸缺乏。诊断依赖胃镜和胃粘黏膜活检

• 浅表性和萎缩性胃炎区别：是否有腺体萎缩

• 治疗要点

  • 避免刺激性饮食，戒烟忌酒
  • 抗HP：胶体铋剂/质子泵抑制剂PPI（奥美拉唑）＋两一种或多种抗菌药物（阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑）7-14天
  • 促胃动力药：潘多立酮
  • 抑酸剂
  • 补充VB12和铁剂

• 护理措施

  • 避免进食酸性和多脂肪食物
  • 用胶体铋剂餐前半小时服，用吸管
  • 抗菌药：甲硝唑餐后半小时服，副作用恶心呕吐
  • 热敷针灸缓解腹痛

消化性溃疡

胃酸分泌过多；HP感染；胃黏膜保护作用减弱

胃溃疡GU

• 慢性周期性饱餐痛，餐后痛

十二指肠溃疡DU

• 慢性周期性饥饿痛、夜间痛，进餐缓解

并发症

• 消化道出血最常见—呕血和（便血）+失血性休克或慢性贫血表现+大便潜血试验阳性
• 穿孔：最严重，急性腹膜炎—突发剧烈上腹痛+板状腹压痛和反跳痛+X线示膈下游离气体，x线显示膈下游离气体，腹腔穿刺含胆汗或食物残渣
• 幽门梗阻：呕吐宿食、失水、低钾低氯性碱中毒。体检可见胃型和胃蠕动波，（清晨空腹检查胃内有振水音及抽出胃液量>200ml是幽门梗阻的特征性表现），术前三天可使用300-500ml等渗温盐水进行洗胃缓解
• 癌变：胃癌

治疗原则

• 抑酸分泌

  • H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁
  • 质子泵抑制剂PPI：奥美拉唑（易头晕避免开车）

• 抗HP菌：阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑

• 保护胃黏膜

  • 铋剂（舌发黑餐前服）
  • 弱碱抗酸剂：硫糖铝（饭前服副便秘），氢氧化铝（饭后睡前服，避免与奶同服，可形成络合物）
  • 米索前列醇，禁孕妇

• 内镜手术

• 预防：停用非甾体抗炎药

根除HP

• 三联：PPI＋两种抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素）
• 四联：PPI＋胶体次枸橼酸铋＋两种抗生素
• 治疗1～2周，效果不佳者加用抗酸分泌剂2～4周，治疗完成>4周后复查14C呼气实验

胃癌

老年人+上腹不适+消瘦+呕血+持续大便隐血阳性+左锁骨上淋巴结肿大

好发胃窦部小弯处，腺癌为主

淋巴为主要转移途径，至左锁骨上淋巴结

早期首选胃癌要治术

肠结核和结核性腹膜炎

肠结核

• 主要位于回盲部
• 腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡剂灌肠示激惹征
• 溃疡型腹泻为主，不含脓血，无里急后重，X线跳跃征，激惹状；增生型便秘为主
• 纤维结肠镜活检确诊
• 抗结核药+对氨基水杨酸（副胃肠道）

结核性腹膜炎

• 低热盗汗（最常见）+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感（一般腹膜炎板状腹，结核性特殊）
• 血沉增快是活动性病变的标志
• 腹水草黄色渗出液

治疗

• 抗结核治疗6-9月
• 腹水：注入链霉素、醋酸可的松，每周一次加速吸收减少粘连，严格限制水分摄入1000ml以内，半卧位使膈肌下降，减轻呼吸困难，限钠3-5g，利尿剂
• 发热护理
• 疼痛护理
• 腹泻

炎性肠病

溃疡性结肠炎

直肠、乙状结肠黏膜连续性

• 左下腹痛+腹泻脓血便+抗生素治疗无效+肠镜提示粘膜颗粒状

• 腹痛—腹泻—便后缓解，里急后重

• 并发症：中毒性巨结肠（低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发，压痛和鼓肠体征）

• 首选氨基水杨酸制剂SASP（柳氮磺吡啶），糖皮质激素（重型），免疫抑制剂硫唑嘌呤

• 护理

  • 休息
  • 饮食
  • 结肠镜检查护理
  • SASP饭后服，减少恶心、呕吐副反应

克罗恩病

• 右下腹痛+节段性结肠病变+纵行溃疡+鹅卵石样+肠腔狭窄
• 并发症：肠梗阻
• 氨基水杨酸制剂SASP（结肠回肠型一线药物），糖皮质激素（小肠型一线药物），免疫抑制剂硫唑嘌呤

脂肪性肝病

甘油三脂在肝脏过度沉积

非酒精性

• 肥胖+右上腹隐痛+B超示肝脏回声增强，后部衰减
• 确诊：肝穿刺活组织检查

酒精性

• 酒精中毒性肝损伤，肝细胞变性—酒精性肝炎—肝纤维化—肝硬化
• 戒酒，高热量、高蛋白、低脂饮食

肝硬化

肝病史+门脉高压（脾大、腹水）+肝功能减退+B超肝脏肿大

病因：（乙丙丁）病毒酒精胆汁积，营养循环障碍血虫吸，免疫代谢药物毒

肝穿刺活检确诊：假小叶形成

代偿期：乏力，食欲减退

失代偿期

• 肝功能减退

  胆色素代谢障碍、解毒功能障碍、蛋白质合成障碍、激素灭活障碍

  • 全身症状：乏力、低热、消瘦、体重↓、下肢水肿
  • 消化系统表现：食欲减退，厌油腻，腹泻腹胀腹痛
  • 出血倾向：牙龈，鼻腔出血，皮肤黏膜紫癜
  • 内分泌紊乱：①肝病面容与皮肤色素沉着（黑色素） ；②蜘蛛痣，肝掌，性功减退，男性乳房，女性闭经不育（雌激素）；③血糖异常：高血糖（胰岛素）or低血糖（肝糖原储备↓）
  • 黄疸，预后不良

• 门脉高压三联征：①脾大（三系减少，出血贫血感染）；②门体侧支循环建立和开放（食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张呈水母头状、痔静脉扩张形成痔核）；③腹水（漏出液，大量>1000ml）：呼吸困难、心悸、蛙状腹、移动性浊音+，食管胃底静脉曲张即可确诊门脉高压>10mmHg

腹水

• 形成机制

  • 门静脉高压
  • 血清白蛋白减少
  • 肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱导致钠水潴留
  • 有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素系统激活

• 治疗

  • 限制水钠摄入
  • 增加水钠排泄：利尿剂（以体重每周下降2Kg或者每天0.5kg为宜）首选螺内酯，呋塞米
  • 提高血浆胶体渗透压：输注血浆、白蛋白（控制肝肾综合征）
  • 放腹水，每放1000ml，补蛋白8~10g
  • 经颈静脉肝内门体分流术TIPS

并发症

• 上消化道出血：最常见的并发症（食管胃静脉破裂出血），三腔两囊管止血
• 肝性脑病：最严重致死（扑翼样震颤，谵妄，昏迷），限制蛋白摄入，防止碱中毒
• 感染：自发性细菌性腹膜炎
• 肝癌
• 肝肾综合症：顽固性腹水，少尿无尿，氮质血症，低血钠，低尿钠，肾无重要病理改变，治疗：消除诱因，补充白蛋白扩容，血管活性药多巴胺
• 肝肺综合征：进展性肝病，肺内血管扩张，低氧血症，考虑肝移植
• 酸碱电解质紊乱：低钾低钠低氯血症与代谢性碱中毒
• 门静脉血栓形成：剧烈腹痛、血便、休克、脾迅速肿大、腹水迅速增加

原发性肝癌

乙肝病史+右上腹压痛、肿块硬+肝大+AFP增高+B超肝脏占位性病变>2cm

病因：乙肝、肝硬化、黄曲霉素

AFP测定：>400ug/L持续4周；>200ug/L持续8周

转移方式

• 血行：肝内血行转移发生最早最常见，侵犯门静脉分支形成癌栓，肝外血行转移以肺多见
• 淋巴：转移至肝门淋巴结最多
• 种植

肝区疼痛为首发症状，持续性钝痛

并发症

• 肝性脑病
• 上消化道出血
• 肝癌结节破裂出血
• 继发感染

肝性脑病

氨中毒学说，肝硬化是最常见病因

诱因

• 上消化道出血
• 感染
• 大量排钾利尿、放腹水
• 高蛋白饮食
• 便秘
• 使用催眠镇静剂、麻醉药

临床分期

• 0期（潜伏期SHE）脑电图正常，仅心理/智力测试有轻微异常
• 1期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，有扑翼样震颤
• 2期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、脑电图异常
• 3期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可以唤醒应答对话，脑电波异常
• 4期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒

治疗

• 消除诱因（控制消化道出血和感染，禁用镇静麻醉药，纠正水电紊乱，谨慎利尿和放腹水，防治顽固性便秘）
• 营养支持治疗（限制蛋白摄入）
• 减少肠道毒物生成与吸收（清洁肠道，口服乳果糖和抗生素，益生菌）
• 降氨药（鸟氨酸门冬氨酸OA、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸）
• 防治脑水肿，纠正水电解质酸碱平衡

护理

• 绝对卧床
• 饮食护理
• 去除诱发因素
• 预防控制上消化道出血
• 防止感染
• 避免快速利尿和大量放腹水
• 灌肠、导泻，减少毒物吸收（禁止肥皂水灌肠）
• 防止大量输液

急性胰腺炎

饱餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+血尿淀粉酶增高

病因

• 结石症和胆道疾病
• 饮酒和暴饮暴食
• 内分泌和代谢障碍：高钙血症和高脂血症
• 外伤，感染，血管因素

轻型：多为水肿型，表现为上腹痛（持续性伴阵发性加剧，上腹向腰背放射）、恶心、呕吐

重型：多为出血坏死型，低血压，休克，发热，皮肤巩膜黄染，意识障碍，全腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，Grey-Turner征（血液、胰酶、坏死组织液渗入腹壁，两侧肋腹部皮肤灰蓝色），Cullen征（脐周皮肤发蓝青紫），血性腹水

辅助检查

• 血清淀粉酶≥正常3倍，起病后2-12h开始升高，持续3-5天，CT确定急性坏死
• 尿淀粉酶病后12-14h升高，持续1-2周
• 持久的空腹血糖高于11.2mmol/L反映胰腺坏死，预后不良
• 低血钙程度与疾病严重度平行，若低于1.5mmol/L则预后不良

并发症

• 休克
• 急性肾损伤
• 胰腺脓肿和假性囊肿
• ARDS
• MODF多器官功能衰竭
• 心衰
• 消化道大出血
• 败血症

治疗

• 防治休克改善微循环：补液，维持平衡

• 抑制胰腺分泌

  • H2受体阻断剂（生长抑素、奥曲肽用药3-7天）
  • 抑肽酶
  • 氟尿嘧啶
  • 禁食胃肠减压

• 解痉止痛：杜冷丁（可解除Oddi括约肌痉挛，禁用吗啡）

• 营养支持

• 预防感染

护理

• 屈膝弯腰侧卧位

• 急性期禁食禁水1-3天

• 补液2000-3000ml/d

• 腹痛呕吐消失后，流质—半流质—普通饮食，低糖、低蛋白、少量脂肪

• 病情监测：呕吐物和胃肠减压引流物的量色质，皮肤弹性，腹痛程度，血、尿淀粉酶，电解质

• 用药护理

  • 抗菌药：喹喏酮类
  • 抑制胰腺分泌：生长抑素、奥曲肽用药3-7天
  • 抑制胰酶活性：抑肽酶
  • 哌替啶，阿托品
  • 西咪替丁：抑制胃酸分泌减少对胰腺的刺激和激活，从而减少胰液分泌

• 抢救配合

上消化道出血

屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血

大量出血

• 指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%
• 主要表现为呕血和（或）黑便（柏油样便）、周围循环衰竭、休克

病因

• 消化性溃疡（最常见）：GU+DU
• 急性糜烂出血性胃炎
• 食管胃底静脉曲张破裂（最严重）：各种原因导致的门静脉高压（如：肝硬化）
• 邻近器官疾病、全身性疾病

临表：呕血与黑便，周围循环衰竭征（头昏，心悸，出汗，口渴，血压低，晕厥，肢冷，休克），血象变化贫血，发热，氮质血症

出血在幽门以上：黑便和呕血；以下可仅表现为黑便

诊断：24_{48小时急诊胃镜检查确诊，大便隐血阳性（>5}10ml）；黑便（50_{70ml）；呕血（胃积血250}300ml）；头晕心慌乏力（400~500ml）；周围循环衰竭征（>1000ml）

持续出血征

• 反复呕血，黑便加重，肠鸣音亢进
• Hb，RBC↓，网织红↑
• 充分补液输血后仍有周围循环衰竭征
• 尿量足，但尿素氮↑
• 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止

治疗原则

• 迅速补充血容量，纠正休克

  • 建立静脉通路、配血，补充血容量：生理盐水、右旋糖酐，尽早输入浓缩红细胞或全血

  • 紧急输血指征

    • 血容量明显不足、失血性休克
    • Hb<70g/L或血细胞比容<25%，SBP<
      90mmHg（或较基础压下降25%）
    • 肝硬化应输入新鲜血液

  • 库存血含氨多易诱发肝性脑病

• 止血（RABSDIS原则：R休息A畅通气道B输血S阻塞D药物I介入S手术）

  • 药物：血管加压素（去甲肾上腺素，垂体后叶素（可收缩冠状动脉、胃肠道平滑肌、子宫平滑肌但冠心病、孕妇禁用）持续静滴，生长抑素
  • 三腔两囊管
  • 内镜

护理措施

• 出血期绝对卧床至出血停止

• 体位与保持呼吸道通畅

  • 大出血时取平卧位，下肢抬高，以保证脑部供血，每15-30min测脉搏、血压
  • 呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸
  • 必要时负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕旺物，保持呼吸道通畅。给予吸氧

• 饮食护理

  • 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食
  • 出血停止后可进温凉、清淡流质半 流质软食
  • 出血后3天未解大便者，慎用泻药

• 病情监测

  • 观察神志，末梢循环，尿量，准确记录出入量：留置导尿管，测每小时尿量保持尿量>30ml/h，呕血便血色质量

• 口腔护理：出血期禁食，2次/d清洁口腔

• 便血护理：保持臀部干燥，以防湿疹褥疮

考研的路上，我们都不是孤单的
原创不易，希望对你有帮助
睡前点点赞，考研稳上岸~

呼吸切片_01.png

呼吸切片_02.png

呼吸切片_03.png

呼吸切片_04.png

呼吸切片_05.png