郭召良：精神分裂症与双相障碍的治疗原理

“生物—心理—社会”的医学模式承认心理社会因素在躯体疾病（包括精神疾病）中的重要作用。既然心理和社会因素对躯体疾病和精神疾病的发病起作用，我们也应该承认心理和社会因素在精神疾病的康复上也能发挥相应的作用。

心理和社会因素如何在疾病发生和康复中发挥作用？在这里，我们需要介绍医学心理学中的应激理论。应激（stress）又被称为压力，是指个体遭遇的某个刺激（或面临的情境，或某个事件），当个体面临应激时，会激起某种情绪体验，导致个体出现生理变化和行为反应来应对这个情境或事件。应激包括应激源和应激反应两个部分，应激源就是引发应激的刺激、情境或事件，应激反应就是个体对面应激时的身心反应，包括情绪反应、生理反应和行为反应。在应激源和应激反应之间是认知（即认知评价）。按照应激理论，应激就是这样的一个过程：应激源——认知评价——应激反应（情绪反应、生理反应、行为反应）。这个过程和认知疗法的模型是一致的：认知（这里是认知评价）是情境（这里是应激源）和反应的中介，认知是应激反应的直接原因。

许多事情都可能成为应激源，大到全球性或地区性事件，如战争、大流行性疾病，小到生活中的各种各样事情，如失业、离婚、与父母争吵、孩子无法入学、搬家、亲人亡故、升学晋级考试，等等。

关于应激（或生活事件）经由个体的认知（自动思维）引发个体的情绪和行为的过程在认知行为疗法中我们已经讨论了很多。但关于压力引发个体的生理反应，以及导致个体身心症状方面的讨论比较少，这里我们简单地介绍应激与症状（躯体或精神症状）之间的关系。

加拿大生理学家塞里（Selye）认为，应激是一个动态过程，个体面对压力的反应分为3个阶段。第一个阶段为警告反应，个体调动身心能量应对当前压力，出现体重减轻、肾上腺皮质增大、淋巴结增大和激素增加。如果压力持续就进入第二个阶段抵抗期（适应期），个体适应压力，表现为体重恢复正常，肾上腺皮质变小，淋巴结恢复正常和激素水平保持恒定。但如果个体的抵抗还不能消除危险，个体的身心能量就有可能被耗尽，从而进入第三个阶段衰竭期，表现为肾上腺衰竭、体重减轻、淋巴结增大、淋巴系统紊乱、激素耗竭。塞里认为，个体面对应激的反应过程是全身动员，是一般性的，也就是不管什么样的事情发生，例如，面临升学考试或新冠病毒流行，个体身体的应激反应都是相似的，因此，他把这个应激反应过程称为一般适应综合征（General Adaptation Syndrome，GAS）。

一般适应综合征说明了应激引起躯体反应以及产生疾病的过程，应激又是如何引起生理反应以至于导致生理疾病的呢？大量实验与观察证实，有机体处于应激状态的时候，可以引发神经系统、神经内分泌系统、中枢神经递质、免疫系统的改变，这些系统变化引起相应生理组织或器官的改变，如果组织或器官长期处于这个改变中，或者某些组织或器官由于遗传或先天原因而变得比较脆弱易感某些疾病时，在外部应激源的持续压力下，有机体就会出现躯体疾病。

我们把认知行为疗法模型和“生理—心理—社会”的医学模型整合起来，用以说明心理如何影响生理，而生理又如何影响心理，以及认知在心身疾病和精神疾病中的重要作用。我们把这个模型称为应激反应认知双循环模型（见图8-2）。

图8-2　应激反应认知双循环模型

在这个模型中，有上下两个循环，上面的是认知生理循环。下面的是认知行为循环。首先说下面的认知行为循环，这是认知行为疗法的基本模型，它表达的观点是：情境/事件引发认知，而个体的认知引发情绪（如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、愉快等），个体在情绪的驱动下产生某种行为反应，而行为反应的后果又构成了新的情境或事件，继续着这个认知行为循环。

上面的认知生理循环在认知行为疗法中比较少讨论，主要原因是一般的心理咨询问题，如恋爱婚姻、亲子关系、职业生涯发展这些问题引发的躯体疾病不受心理咨询师重视，甚至有意无意地忽视生理症状和躯体疾病。尽管如此，亚伦·贝克的认知模型中也包含认知引起生理反应的内容，在此基础上，我们结合“生理—心理—社会”的医学模式对亚伦·贝克的观点进行补充和完善，形成了认知生理循环。在认知生理循环中，认知引发个体的生理反应，个体的生理反应在个体的生理基础（就是我们前面讨论到的易感素质）作用上，有机体有可能出现疾病。有机体的生理反应（和疾病）后果又构成新的情境/事件，继续引发新的认知循环。

在认知行为循环和认知生理循环中，情境/事件以及认知是相同的，不同的是情绪和生理反应（以及由此而产生的后果不同）。实际上在心身医学中，情绪就是身心疾病的界面或交汇点，情绪和生理反应是一个硬币两面的关系，生理反应的主观感受就是情绪，而情绪引发的生理改变就是生理反应，有不同生理变化的时候，你体验到的情绪就不同，如心率加快、呼吸急促，你可以感到紧张情绪，当然感到愤怒的时候，你可以表现为咬牙切齿、握紧拳头等生理反应。

认知双循环模式主要想告诉读者的是，认知可以引发两种结果，一个结果是认知引发情绪、情绪推动行为，个体的行为用来应对面临的情境或事件，另一个结果就是认知引发生理反应（这是情绪的生理表现），在脆弱器官或易感素质的作用下，导致疾病或症状，这样的生理反应及其症状成了新的情境/事件。

前面我们讨论了心身医学的一般原理，现在让我们回到精神分裂症和双相障碍的咨询和治疗上。根据应激反应认知双循环模型。重性精神疾病（包括精神分裂症和双相障碍）的咨询治疗有四个方面的切入点。

生理基础导致的生理反应异常，通常应用药物治疗的方式来解决。通过用药的方式来恢复神经内分泌系统的生理、生化的平衡，目标是消除症状。药物治疗方式消除症状的做法往往是扬汤止沸，没有釜底抽薪，其结果往往是容易复发，也容易残留一些症状。尽管有此局限，但在消除疾病的急性症状方面是非常必要的。

认知及其认知基础，导致患者生理反应的是个体对情境/事件的认知解读。如果我们希望化解外部情境/事件对个体的威胁，不要引起个体强烈的生理反应，这样就不至于击垮其脆弱器官（生理基础），认知就是值得我们干预的因素。认知可以分为自动思维、中间信念和核心信念，认知也有认知观念和认知方式的区别。在认知干预的过程中，我们不仅要改变患者对具体情境或事件的看法，还需要随着咨询的进展改变患者过往形成的认知信念（中间信念和核心信念）与认知方式。我们以失恋为例，失恋对所有人来说，是一段关系的结束，也是一个生活事件，个体如何看待失恋就非常重要，如果有人认为失恋就是对自己的否定，将来不会有人再爱我了，其情绪体验往往就是悲伤，生理反应往往是心率减慢，呼吸低沉，等等。如果患者长期处于这样的状态之中，就可能导致抑郁发作。但如果我们能改变患者的认知，让她看到失恋是两个人相处不好或者性格不合，她可能就会认识到将来会有适合自己的人，这样一来，情绪和生理反应就会不同，自然导致的生理反应结果就不一样了。有些个体会往好处想，有些个体会往坏处想，这与他们的认知方式和认知信念相关，也就是和性格有关，为了从根本上消除认知方面的问题，我们需要对更为深层次的认知方式和认知信念进行修正。

残留症状与药物副作用的认知。鉴于药物治疗的局限，患者在用药后经常会有残留的症状，例如，精神分裂症患者常见的残留症状有呆愣、反应迟钝、脑子不灵活、记忆力差、注意力不集中、工作能力差、情绪不稳定、容易激动、失眠、头痛、头晕等。另外，为了维持药物治疗的效果，减少疾病复发的可能性，患者在维持期和巩固期也需要用药，只要用药就会有副作用。患者对于残留症状和药物副作用的认知存在问题，就会影响坚持用药的可能性以及社会功能。因此，在重性精神疾病的干预中，引导患者对于自身症状和药物副作用的认知是非常重要的组成部分。

社会支持和问题解决技能。情境/事件是引发整个认知双循环的起点，患者生活中遭遇的事情超出其应对的能力往往是引发心理行为的重要原因。因此，在重性精神疾病的干预过程中，我们需要考虑患者面临的情境/事件。对于患者而言，存在两个方面的问题，一是与罹患精神疾病直接相关的问题，例如，污名化和病耻感，精神疾病引发的亲密关系、与家人的关系、职场关系、职业发展等方面的问题；二是与精神疾病无关的，我们普通人也会面临的问题。

患者面临的这些问题一方面需要社会支持，如果家人和朋友能够理解并支持患者，就可以减少来自于他们的负性生活事件，也能让患者在遭遇生活事件时因为有社会支持而顺利搞定和成功应对。另一方面，患者需要学习一些应对社会生活事件的技能，如问题解决技能和社会关系维持技能。在认知行为循环中，患者面对情境/事件时，在认知和情绪驱使下采取了不当的行为，导致了问题持续，如果患者能够采取有效有用的行为方式应对，问题就能得到解决。因此，在必要的情况下，心理咨询师需要教授患者一些问题解决技能和社交关系方面的技能，修复或维持良好的社会功能。