深化医疗服务价格改革 促进公立医院高质量发展

医疗服务价格关乎广大人民群众的“钱袋子”，也与公立医院的高质量发展密切相关。2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），意味着通过顶层系统设计、高位推动，长期滞后的医疗服务价格改革将全面提速，公立医院高质量发展将迎来重大机遇。

医疗服务价格改革是公立医院改革的重要内容，医疗服务价格也成为公立医院改革的关键环节，其对公立医院服务收入及服务行为的影响，在不同时期有着不同的表现特征。

在计划经济时期

公立医院不是独立法人经济体，“管办”一体化，政府统一制定医疗服务价格（收费），群众以较低的价格获取医疗福利，收支差额部分通过“药品加成”政策和财政补助项目进行补偿，医务人员薪酬与“收支结余”不挂钩。虽然医疗服务价格（收费）项目水平偏低、项目编制粗糙、“技耗”不分现象普遍存在，但并不影响医院的正常运营和医务人员的薪酬收入。这一时期，“大锅饭”问题严重，医务人员“脸难看”、医院“床难求”现象普遍。

改革开放前期

在全社会“开放搞活”、打破“大锅饭”的背景下，要求公立医院在坚持公益性的同时，更加强调独立经营核算，财政补助由差额改为定额，原来的“完全计划”变为“部分搞活”。一方面，为了弥补医疗服务政策性亏损，大幅增加与临床操作过程、操作方法捆绑的医疗服务价格项目；另一方面，扩大医院自主经营权，将职工月度绩效、年终奖金与诊疗收入挂钩，“高价药品”“高值耗材”以及“大处方”“大检查”成为医院变相“增收提效”的工具。这一时期，过度医疗、“看病贵”成为突出的社会性问题。

进入新时代以来

为了破除“以药养医”引发的乱象，2017年，全国所有公立医院取消药品加成，实施“零差率”政策。医疗服务收入成为补偿医疗支出、维护医院正常运转的主要来源。因此，医疗服务价格形成机制和管理体系决定了公立医院医疗服务收入及其结构变化，对公立医院的高质量发展具有决定性作用。

但是由于历史原因，我国尚未建立科学合理、动态调整、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，突出问题主要表现在三个方面：一是医疗服务价格项目编制不规范，设置颗粒度过细，对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容度低，不适应临床诊疗和价格管理需要；二是技术服务定价侧重与物耗成本捆绑，物耗与劳务价值关系以及不同医疗服务项目间的比价关系不合理，没有形成充分凸显技术劳务价值及其差异的价格体系；三是创新技术准入不及时，报批程序复杂、周期长，明显延误具有临床价值的创新技术的“更迭升级”。

医疗服务价格方面积累的矛盾，对公立医院的依法执业、规范诊疗、医疗质量安全已产生负面影响。以中部某市三甲医院为例，其普通门诊诊察费为3.0元，挂号费为1.5元，即每接诊一名患者，医疗服务和管理成本收入合计4.5元。按照每个工作日8小时、每月22个工作日、15分钟接诊一名患者的方式计算，每位门诊医师每月为医院创造的医疗服务收入仅为3168元。因此，“堤内损失堤外补”成为心照不宣的“变通措施”，这也导致卫生总费用的不合理增长，浪费医保“救命钱”，加重患者负担。

面对这些问题，医疗服务价格改革的呼声由来已久，历经十年医改探索，目前时机也已趋成熟。新冠肺炎疫情的发生进一步证实，公立医院和医务人员不仅是健康中国建设的主力军，也是守护国家安全、人民生命的重要战略资源。要调动医务人员积极性、保障人民群众健康、维护和促进公立医院的公益性及高质量发展，深化医疗服务价格改革的紧迫性陡增、意义重大。

一是优化医院收入结构，调动医务人员积极性。在我国公立医院医疗医药服务总收入中，药品和耗材占比过高。以福建省三明市为例，2012年至2021年，三明市先后9次调整医疗服务价格共8421项（次），其中调高6966项（次），调低1455项（次）。辅以药品和耗材集中带量采购、促进合理用药等措施，三明市22家县级以上公立医院的药品与耗材占比由2011年的60%降至2020年的30%左右，医疗医药服务总收入由2011年的16.9亿元上升至2020年的31.5亿元。通过价格调整，三明市医疗服务收入累计增加60亿元，在岗职工平均薪酬收入由2011年的4.2万元提高到2020年的13.4万元。同期，三明市卫生系统卫生技术人员调离215人，解聘1109人，招聘引进4906人。通过医疗服务价格调整、人力资源薪酬改革，三明市走出“巧妇难为无米之炊”的困境，充分调动了广大医务人员的积极性、主动性和创造性，节约了医保基金，减轻了患者个人负担，为公立医院的高质量发展奠定了基础。

二是完善价格项目编制规范，引导价格合理回归。在药品“零差率”政策的背景下，“大检查”很快成为“以检养医”的突出现象。究其原因，是由于我国临床检查、检验、化验类服务价格项目“技耗”不分，项目边界内涵不清晰，甚至物耗占比及价格影响更大，技术服务价值被“湮没”，一些技术性强、专业度高、劳动量大的医疗服务项目价值难以体现。

完善价格项目编制规范，有利于引导价格合理回归，促进医疗服务技术良性竞争发展。以新冠病毒核酸检测服务项目为例，2020年3月，在开展新冠病毒核酸检测之初，参照临床检验项目传统定价模式，全国多数地区收费价格高达每人次260元左右，该价格既包括核酸检测试剂盒的成本，也包括医疗劳务成本。但因当时湖北省疫情形势严峻，为保障“应检尽检”政策落地，医保部门采取以资源消耗为基础、“技耗”分离定价策略，一次性将新冠病毒核酸检测总费用降至每人次180元以下，为武汉市的“全员检测”和疫情防控作出了贡献。

三是合理确定价格增长总量，促进公立医院发展可持续。强化基本医疗卫生事业的公益属性，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，必须加强对医疗服务价格的宏观管理，平衡医疗事业发展的需要与各方的承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，否则，无异于“杀鸡取卵”。

《试点方案》提出，医疗服务价格总水平要与经济社会发展水平相适应，建立健全医疗服务价格调整总量规则。将医疗服务价格总量及其衍生出的医疗服务费用、医务人员薪酬统筹纳入国家宏观调控，是国家治理现代化的需要，也为公立医院的高质量发展提供了可靠保障。事实上，多数OECD国家的医疗服务价格也并不是通过市场供求调节自发形成的，而是根据国民经济发展、社会平均工资水平和社会医疗保险基金承受能力等因素，通过行业协会或相关组织谈判确定其总体水平，再确立相关价格项目的收费标准或“分值点数”，并按照项目价格或“分值点数”收费计酬。

“千里之行始于足下”。当务之急，要认真学习领会《试点方案》的精髓，站在新时代高质量发展和共同富裕的高度，跳出“价格”看“价格”，坚定《试点方案》不走样，稳妥试点改革，凝聚各方力量，健全医疗服务价格项目进退机制，完善定调价规则，发挥价格合理补偿功能，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化和智能化水平。