2020-03-11骨折合并深静脉血栓的防治

张堃

西安市红会医院骨创伤医院

ACCP9是美国胸科医师学会发的指南，考虑到全身各个部位引起的肺栓塞，骨科手术仅占一小部分，是所有指南的鼻祖，涉及的问题比较多，比如老年人在服用抗凝药时发生粗隆间骨折后再抗凝是需要做专业考量的。即物理预防与药物预防并重。

心梗与脑梗都是血栓形成，当患者因脊柱关节疾患接受手术时会因应激产生高凝状态，不稳定的血栓脱落后即产生肺动脉栓塞，致使五个肺叶的氧交换能力障碍。如果栓塞范围较小尚可恢复，如在术中出现时终止手术及时下导管溶栓，但多数抢救难以奏效。

VTE=DVT+PTE

骨折患者也存在发生率，是因为手术本身作为一种在创伤基础上的再次手术介入，其发生率高于大关节置换术后患者，因为脊柱和关节患者在入院检查时如果发现血栓是不会行手术治疗的，而创伤骨科患者无法选择。

国外早期研究创伤骨科DVT发生率11%-58%

创伤患者RAPT

分析患者是否容易形成血栓，需要进行RAPT评分

骨折患者DVT筛查

一个半月板修整的患者术后发现肢体肿胀彩超发现深静脉血栓，2周后来取中心静脉滤网，发现取滤器条件不足，则需要终生抗凝，费用比较高，容易引起纠纷。

DVT筛查两个指标（创伤骨科学组）

D-二聚体：平时血液中阴性，异常凝血时出现，是纤溶系统的代谢产物。

阳性：对于骨折患者不具有诊断意义，需结合RAPT评分和彩超

阴性：具有排除意义，但动态观察骨折后什么时间形成血栓？D-二聚体需要经常复查，如果有血栓形成，阴性也可转为阳性。

造影作为有创检查，单侧肢体骨折多数选双下肢B超检查，即双下肢全静脉B超检查。

目前的预防方法：经常检查D-二聚体

围手术期

入院后即刻-12小时内

每隔3天

术后1、3、5天检查

D-二聚体的数值与血栓大小没有明确的对应关系，仅有阳性和阴性的意义，并不能提示消失增大等转归。

目前的预防方法：

B超检查

双下肢彩超360元

远端血栓：腘静脉以远血栓，称肌间静脉血栓，属非危险血栓，

近端血栓：腘静脉及近端血栓，静脉粗大，血栓较大，属危险血栓

混合血栓：同时包含远近端血栓，属危险血栓

看下腔静脉只能做腹部CT

远端血栓管腔粗大的也作为危险血栓对待

至少术前应做一次B超，复查1次/周，术后3-5天内

复查1次/周

筛查结果

为D--D阴性，B超阴性

补充诊断：急性血栓栓塞征

                  介入科协助治疗

筛查结果：D—D阳性 B超阳性

术前：近端血栓和混合血栓：滤器+抗凝

          远端血栓：抗凝

术后仅抗凝

使用大剂量抗凝对伤口的管理在围手术期入院即需要予以用预防剂量

术前12小时停用抗凝药，术后12小时予以预防剂量，有引流的待引流拔除后再抗凝

对施行THA、TKA及HFS患者，预防时间最少10-14d，THA术后建议延长至35d。

髋部骨折患者术后14天复查需补做彩超检查，如发现新生血栓还需继续抗凝。

2320例临床研究发现依然存在如下的问题

骨折发生后多长时间出现血栓？

血栓发生的部位？

血栓形成与手术的关系？

抗凝治疗是否有效？

患者的安全保证？

明日待续