2022-08-03极简医学——高钠血症

高钠血症

Hypernatremia in adults

当患者丢失了水分、且未得到及时的补充时，高钠血症就发生了。

丢失水分的途径，可以是呕吐、腹泻，或者出汗，利尿后。

由失水过多、而导致的高钠血症，特别将其称之为脱水。脱水，不同于低血容量，在低血容量患者中，盐和水的丢失是成比例的。

发病机制

过度失水，会导致血浆渗透压升高，会使人产生渴感，从而导致患者主动饮水，这会使血清钠降至正常范围，因此很少引起高钠血症。

但是，假如患者对口渴无法感知、或对口渴不能正常反应，就会产生高钠血症；这种情况，最常见于婴儿、和精神状态受损的成年人，尤其是老年人。

通常，出现高钠血症的患者，都有严重的基础疾病，该基础疾病会损害患者对口渴的反应能力，或者损坏患者感知口渴的能力。因此，高钠血症的患者，通常需要住院治疗来纠正。

诊断

血浆钠浓度＞144mmol/L定义为高钠血症。机体在高钠血症时多表现为高渗透压，产生渗透压有效的电解质与机体总的水的比值升高。

治疗方法

如何治疗，取决于高钠血症的发生速度、以及是否是因为纠正高血糖所导致：

→慢性高钠血症

当高钠血症持续存在、时间超过48小时后，即为慢性。

几乎所有的高钠血症，都会发展为慢性，即使是出现急性精神状态改变患者。

此时治疗方案为：

静脉输注5%葡萄糖，速度为1.35ml/kg/小时，即体重50kg的患者约70ml/小时，60kg的患者约80ml/小时，70kg的患者约100ml/小时。

→急性高钠血症

高钠血症持续的时间，不超过48小时即被确诊的，则为急性。

静脉输注5%葡萄糖，速度为3～6ml/kg/小时。即体重50kg的患者约150～300ml/小时，60kg的患者约180～360ml/小时，70kg的患者约200～400ml/小时。

应每2～3小时监测1次血清钠和血糖水平，直至血清钠<145mmol/L。

血清钠浓度降至145mmol/L后，输注速度应降为1ml/kg/小时，并持续至恢复到正常值140mmol/L。

有中枢性尿崩症患者，还需要垂体后叶素治疗。

快速输注5%葡萄糖，可能引发高血糖，在输注数小时后，可能需要降低输注速度、或更换为2.5%葡萄糖，以免糖尿引起的水丢失增加。

→重度高血糖引发的高钠血症

对于糖尿病酮症酸中毒(DKA)、或高渗性高血糖状态患者，随着高血糖和低血容量得到纠正，细胞外液中的水分会渗透性转移至细胞内，葡萄糖的过度排泄，也会增加尿中无电解质水分丢失，因此血清钠浓度会升高。

①年轻病例，因纠正高血糖而发生高钠血症，是采用上述慢性高钠血症所需的补液方案缓慢纠正。

②较年长病例，因纠正高血糖而发生高钠血症，是采用上述治疗急性高钠血症的输注速度迅速纠正。

这些患者大多都存在低血容量和高血糖，并伴有糖尿引起的持续性水钠丢失，因此自由水补充常采用0.45%盐溶液而非5%葡萄糖。不过，以6～12ml/kg/小时速度输注0.45%盐溶液所提供的无电解质水分量，相当于以3～6ml/kg/小时速度输注5%葡萄糖。

监测

急性高钠血症治疗期间，需要每1～2小时复查实验室检查，以确保血清钠浓度以期望的速度降低。

慢性高钠血症治疗期间，开始补液方案后，应每4～6小时监测1次血清钠。

但对于高血糖和糖尿、或肾性尿崩症等、造成大量持续失水的患者，应在治疗第1日每4～6小时检测1次血清钠，以确保充分补液。