截瘫
硬膜外阻滞后，发生截瘫是非常严重的并发症,临床上分为可逆性和不可逆性截瘫。
文献报道前者发生率约千分之一,后者发生率约五千分之一。导致截瘫的因素很多,有麻醉因素(如硬膜外血肿、脊髓损伤、药物误注等),也存在病人自身因素(癔病、脊髓病变、椎管内占位性病变、脊髓前动脉综合征等)和偶合情况等。临床表现为感觉和运动功能的障碍,具体表现如下：
1.起病情况
引起截瘫的原因不同,起病缓急也有差异。若脊髓损伤和脊髓前动脉综合征可突然发病,而硬膜外血肿或硬膜外腔误注药液则起病稍缓,硬膜外脓肿、肿瘤压迫则起病缓慢。
2.全身情况
也随原因不同而异。误注药液入蛛网膜下腔时可有头痛、发热、颈项强直,硬膜外腔脓肿时可有发热、寒战、血象高、血沉快等。
3.截瘫区域感觉表现
脊髓损伤、蛛网膜下腔炎症及并发肿瘤时出现感觉丧失。硬膜外血肿初期可正常,过后出现疼痛感。硬膜外脓肿初期感觉无异常,后期可出现异常。脊髓前动脉综合征无感觉障碍。
4.脊髓神经反射
脊髓损伤、硬膜外血肿,脊髓前动脉综合征脊髓神经反射消失，硬膜外脓肿脊髓神经反射早期亢进后期消失,蛛网膜下腔炎症时脊髓神经反射亢进。
【案例回顾】
例1:病人,男,29岁,体重70kg,因车祸致腹腔内脏破裂出血,拟于硬膜外麻醉下急行剖腹探查术。术前病人血压8/5kPa(60/37.5mmHg),心率105次/分,呈急性失血面容,脉细弱无力。ASAⅢ级。选择T9~T10椎间隙硬膜外穿刺操作顺利,回抽无血及脑脊液,头向置管,留管3.5cm,注入2%利多卡因5ml,测出平面后复注上述药液5ml,边纠正休克边行手术治疗。休克纠正,手术顺利,但术后双下肢知觉一直未恢复,截瘫平面T12以下,CT、MRI检查显示椎管内结构无异常,脊髓内未见异常信号。对症治疗数月后未见恢复。
例2:病人,女,32岁,体重59kg,因足月妊娠、胎儿横位,拟在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术前检查;全身情况无异常,ASAI级。背部有手术切口瘢痕,问病史得知2年前曾因“血管瘤”做过手术。
入手术室后，选择L1~L2椎间隙行硬膜外穿刺,头向置管且置管顺利,回抽无血及脑脊液,注入试验量2%利多卡因5ml,5分钟后测平面达T9~L5。无脊麻情况,复注上述药液5ml,10分钟后又注入药液5ml,15分钟时开始手术,历时40分钟,全程麻醉效果好,手术顺利。
术毕,产妇下肢能活动。术中共用麻药15ml。术后第二天产妇即感双下肢麻木,不能抬腿、翻身。检查发现T7平面以下完全截瘫,认为有急性脊髓病变转神经外科治疗。CT检查排除硬膜外血肿、脓肿病变,MRI示胸椎管内硬膜外腔及脊背软组织存在多发性海绵状血管瘤、椎管内T6~T8水平硬膜外腔出血。即予施行T5~T8硬膜外腔探查术,发现T5~T8硬膜外腔脂肪组织增多,血运丰富,在T5椎体上缘处见血管迂曲呈网状,延伸向上及脊髓内,诊断为脊髓、硬脊膜、血管瘤及硬膜外脂肪瘤。尚无岀血现象,故行脂肪瘤切除术解除压迫,手术顺利,但术后1月未见好转。
例3:病人,男,38岁,体重72kg,拟于硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术前病人一般情况好,ASAI级,化验检查无异常。选择T10~T11椎间隙穿刺置管顺利,回抽无血及脑脊液,局麻药0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液,试验量为5ml,5分钟后追加7ml,阻滞范围T6~L1。术中患者紧张,给杜冷丁50mg后渐平稳,手术顺利。
术后第2天，发现双下肢感觉运动未恢复,大小便困难。经激素、士的宁（士的宁(strychnine)又名盘木鳖碱，是由马钱子中提取的一种生物碱，能选择性兴奋脊髓，增强骨骼肌的紧张度，临床用于轻瘫或弱视的治疗）、能量合剂治疗无效果。查体:双下肢痛觉减退,肌力0级,肌张力稍高,病理反射阴性,跟腱反射正常,椎管造影未发现脊髓及神经干压迫征象。脑脊液化验正常, Queckenstedt试验示椎管通畅，停用药物,改用语言暗示,使患者树立信心,以上症状很快消失,25天后痊愈出院。
Queckenstedt试验（奎肯试验）：
①腰椎穿刺后，测出脑脊液的最初压力并记录。
②用指压法或用血压表气囊止血带压迫法，压迫颈静脉以观察压力的变化及变化的速度。应用血压表气囊加压时，其气压不能超过60毫米汞柱，每增加其压力10毫米汞柱时，记录一次脑脊液计压数。
应用指压法是，每隔5～10秒钟记录脑脊液计压数一次。压迫颈静脉后如果压力不升，则表示穿刺以上的部位有完全梗阻。如果解除压迫，脑脊液压力继续上升，或不能及时回到原来的水平，则表示有部分梗阻。指压法可分别压迫左右颈内静脉，或同时压迫两侧颈内静脉，以观察其压力变化情况。
【分析与讨论】
截瘫是硬膜外阻滞麻醉严重并发症之一,病情重,致残率高,其致病因素极其复杂。临床以硬膜外血肿、脓肿、脊髓损伤、脊神经损伤常见。误注药液脊髓前动脉综合征、偶合其他疾病、癔病较罕见。
1.例1病例从临床穿刺操作方面看,操作正规,导管进入硬膜外腔后，回抽无血及脑脊液,故可排除穿刺针误入蛛网膜下腔及硬膜外腔出血。术后CT、MRI检查椎管内无异常,脊髓内无异常信号,又可排除硬膜外血肿、脓肿、脊髓内占位性病变。综合病人有长时间低血压病史,应考虑以下问题:
①缺血性脊髓病变：
正常脊髓血液供应源于脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉。这些血管互相吻合成血管弓,构成了脊髓的血液供应网,在有些吻合区的血管分支较细,是脊髓血液循环的“分水岭”,称为缺血的危险带。当病人发生低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时,极易导致脊髓缺血致截瘫发生。例1病人长时间低血压,血容量未能补足之前,过早应用缩血管药物可能造成脊髓根动脉痉挛和供血不足,致脊髓缺血性损伤。属本病的可能性较大。
②急性非特异性脊髓炎：
是一种脊髓急性横贯性损伤的炎症性脊髓病变。病因可能是病毒感染后诱发的一种自身免疫性疾病,外伤或过度疲劳可能是诱因。多发病于青壮年,发病前1~4周有发热、全身不适等病毒感染症状,脊髓症状出现急骤,可在数小时内发展为完全截瘫。病变晚期MRI可表现为病变部位萎缩、变细。病人有外伤史,既往病毒感染史不详,MRI早期无阳性改变,故本病的可能性不能排除。
2.例2病人截瘫发生于硬膜外阻滞以后,但截瘫平面却与硬膜外穿刺点相距甚远，脊髓末端终止于L1,穿刺点在L1~L2椎间隙,不会产生脊髓横穿情况。所以截瘫与麻醉操作一般无关。病人脊背部有血管瘤切除瘢痕,CT示椎管内有血管瘤的存在,故可考虑以下原因所致。
①胎儿娩出后,腹压骤降,血流动力学骤变致血管扩张,血管瘤充血,体积膨胀,从而压迫脊髓呈缺血性改变,脊髓神经细胞变性、坏死,终至出现截瘫。
②硬膜外阻滞掩盖了病人脊髓压迫症状,致脊髓压迫时间长,出现不可逆性变化失去了最佳手术时机,导致虽然手术减压但效果仍不明显。
3.麻醉者对例3病人行硬膜外穿刺操作规范,术中处理得当,椎管检查无异常,综合临床资料和辅助检查分析,病人出现截瘫不属器质性病变,而属功能性改变。此类病例极为罕见,分析时一定要综合考虑,在排除任何可能导致截瘫的因素外,可考虑本因素,病人经暗示及心理治疗很快好转,充分说明本例病人是癔病性截瘫。
【防范与教训】
临床上遇见硬膜外阻滞后导致截瘫时,应综合临床表现及可能原因予以全面分析,做出较为准确的诊断,以便提高操作技术和预防这一严重并发症的措施。
1.熟练掌握穿刺、置管技术,动作轻巧、规范,减少造成损伤、出血的机会。避免脊髓损伤,硬膜外血肿的发生。
2.严格无菌操作,以免硬膜外脓肿的发生。
3.杜绝误注药液,注药前三查七对,以防误入药液致脊髓化学性损伤。
4.维持术中血压的稳定,避免长时间低血压,以防脊髓缺血。血容量严重不足的病人,快速输液补充血容量,严禁盲目使用缩血管药物,以防血管痉挛,加重脊髓缺
5.遇见以下情况,尽量避免硬膜外阻滞麻醉,应选择其他麻醉方法
(1)低血压、休克病人。
(2)凝血障碍与抗凝治疗或硬膜外血管怒张的病人。
(3)穿刺部位及邻近部位有感染灶或其他病变的病人。
(4)疑有椎管内占位或脊椎严重病变者。
(5)高龄病人动脉硬化者。
6.病因治疗。一旦发生截瘫,首要问题是寻找引起截瘫的原因,针对病因进行积极的处理。如硬膜外血肿或脓肿一旦发生,应在CT或MRI诊断明确后,立即手术治疗。出现症状后时间越短,手术治愈率越高,否则,超过时限,出现不可逆性改变,可致永久性截瘫。若发生脊髓损伤,可考虑脱水、激素疗法。
7.其他疗法、中医中药、针灸、按摩等。
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