基于DRGs的医保控费方案

一、医保控费概述

伴随着我国医保覆盖面不断扩大，覆盖率达95%，成为全球最大的医保体系。全民医保体系的建立，是新一轮医改至今的最大成果。然而，随着覆盖面越来越广，医疗需求增长，导致医保基金告急，全国医保部门不得不拉起医保控费的大旗。

有分析认为，由于2010年以来参保人数趋于稳定，城镇医保筹资增速已出现明显下降，预计未来3年到5年内职工医保筹资总额增速将逐步回落。这意味着，未来筹资增速将趋势性下降。在按项目付费为主的医保结算方式下，医保筹资增速下降，长期看来必然会成为医疗支付的瓶颈，而控制医保支出将是未来各地医保要面对的问题。

二、医保控费的特点

• 针对不同的付费方式（按项目付费、总额付费、病种付费、人均付费）提供了事前预测、事中控制、事后分析的全流程解决方案。
• 实时监控医保基金合理化使用情况。针对限制用药、频繁就医、超高费用、超量用药、过度用药、不合理入院、分解住院等提供了可定制的监控规则。
• 通过系统预置的规则定义、事前提醒系统、事中监控系统、事后管控分析系统，将原始的分散的医保费用超标、核减等管理模式变成体系化的、闭环的管理，将院领导、医保办、科主任、医生四种角色的职责通过医保质量精细化管理软件进行明确定义、联通起来。
  

三、医保控费建设方案

1. 医保基金统计分析

医保基金统计分析主要用来完成医疗机构财务做账，与医保中心对账的功能。同时为医疗结构的决策者的管理工作，提供医保方面的数据支持。

1. 门诊患者费用明细分析
   功能：查询分析门诊的医保患者结算费用组成（统筹金额、大额支付金额、卡支付金额、公务员补助等）；可以利用这个功能来完成与医保中心的对账功能。
2. 住院患者费用明细分析
   功能：查询分析住院的医保患者结算费用组成（统筹金额、大额支付金额、卡支付金额、公务员补助等）；可以利用这个功能来完成与医保中心的对账功能。
3. 门诊慢性病（特殊病）费用汇总分析
   功能：汇总分析每一种慢性病的费用、人员类型、费用组成等信息。
4. 门诊慢性病定额统计分析
   功能：统计门诊患者的月度已报销金额，分析病种的费用使用情况，分析患者的费用使用进度。
5. 按照费用类别汇总分析医保基金
   功能：把医保费用分为普通门诊、门诊慢性病、普通住院、家庭病床等类型，统计分析各个类型的总费用，以及占比情况。
6. 生育保险费用分析
   功能：按照生育保险的分类统计分析，总费用、人次以及费用占比情况。

2. 医保政策知识库

对于高值耗材、名贵中草药、或者有特殊用途（限定报销）的药品，在各家社保机构都会或多或少的提出各种限制规则(使用条件)。为了配置这些项目和限制规则之间的关系而做。

3. 项目付费

项目付费是现阶段使用最多的一种付费方式，在医保筹资增速下降的大环境下，长期看来必然会成为医保支付的瓶颈。为了更加合理的使用有限的医保资金，针对某些特定的项目，在不同的地区都有一些使用上的限制，以达到节约医保资金的目的。例如：限制高值耗材的使用量、特定病种才能使用等等。
对于项目付费，我们从三个方面进行控制。首先，开医嘱的时候判断医嘱项目是否符合相关的医保政策；其次，查询医生管理的患者的所有医嘱，列出不符合医保政策项目，辅助医生进行调整；最后，医保办的管理人员也可以查询患者的医嘱项目信息，了解是否符合医保政策的状况。

4. 人次付费

社保机构根据当地的生活水平、医院的级别定一个人次付费标准。各级医疗机构与社保机构进行结算的时候，只需要关心医疗机构的患者就诊人次与人均付费定额。各家医疗机构为了合理利用这部分医保资金，就需要根据自己的实际情况、参照各个科室历年的费用情况，设定不同的人次限额、药占比、材料费占比、诊疗费占比。最终达到控制全院全年人次费用的目的。

5. 总额预付

作为医疗保险费用的另一种结算方式，指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式，加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担。

6. 住院单病种付费

所谓单病种付费模式是把疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

7. 医保智能监控

根据社保管理机构整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则，建立相应的智能监控模型。