医疗服务为何要按流程绩效分配

医药经济报

贺昊

　　医界真知 ——贺昊专栏

　　两年前，笔者咳嗽一周后未见好转于是到一家三甲医院呼吸科就诊。接诊的是一位副主任医师，其用听诊器听了笔者的胸、背，用压舌板看了笔者的咽喉，询问了发病情况后，给笔者开具了处方——抗生素。用药3天，状况未见减轻似有加重，便再次来到这位医生处复诊。医生看了病例，说：打针吧！又是用药3天，但那时咳嗽已很严重了，肋骨也咳断一根。再次挂该医师的号，仍旧是抗生素，只是换了另外一种，但依旧无效。无奈，笔者来到一位主任医师处治疗，治疗方案仍没有太大变化，而疗效却不佳。笔者前后花去数千元，待春暖花开，咳嗽自愈。

　　近一个月的就诊时间，作为患者，笔者无法就医疗服务质量表达看法，而接诊的医师，显然也未因无效的医疗服务而有任何损失——当下，医院的分配是按照工作量来的。即便已掺入了顾客满意度调研，可事后的并不及时的没有针对性的总体调研其实际效果如何呢？笔者做咨询时，由咨询机构做的满意度调查和医院为考评做的满意度调查之间，的确存在着比较大的差距。这种反差之源，在于以工作量为主要考核因素的分配方式，没有确保激励的针对性、及时性。

　　如何解决呢？应该构建按医疗服务流程绩效进行分配的激励模式，尤其是医疗机构普遍建有信息化系统后，构建此种激励模式的成本已经大大降低。

　　建立分配结构

　　所谓按流程绩效进行分配，就是依据流程的绩效结果，按照流程中不同角色进行分配。其中流程绩效结果=（流程收益-流程支出）×考核系数（此考核系数含顾客满意度）；按照流程角色分配，就是依据在流程中所扮演的角色的价值进行分配，不同角色有不同的分配系数，即角色分配结果=流程绩效结果×角色分配系数×考核系数（此考核系数含顾客满意度）/流程系数和。

　　就医院现有的信息系统而言，患者一旦进入流程，则他在医院的整个医疗服务流程系统中的身份识别是唯一的，而为他提供医疗服务的医务人员则扮演着不同的角色。以手术而言，其服务流程中存在着巡回护士、器械护士、手术主管医师、主刀与辅刀医师等。

　　但显然，医疗服务流程并不是几个，而是一个庞大的流程群组。以诊前、诊中、诊后划分不同阶段，各阶段流程组合示例见上表。

　　又根据患者接受的医疗服务的重要性将流程划分为主导流程与辅助流程。其中，主导流程是医疗技术服务流程，也就是诊中阶段，包括门诊的医生诊断、医技检查、门诊手术取药和住院的医疗护理流程等。其余皆为辅助流程（如管理后勤等流程）。

　　也就是说，医疗服务按流程绩效分配需要构建一个分配结构，即主导流程与辅助流程之间的分配比例关系，以及流程中各个角色之间的比例关系。

　　显然，通过信息化以及流程关键节点的权限控制，是可以实现的。顾客在每个流程结束或需进行流程转换时，都要对上一个流程进行评价，而这通过信息化也能方便经济地实现。

　　降低诊疗随意性

　　在笔者看来，按流程绩效分配其好处主要在于以下几个方面：

　　首先，可以摒弃直接按工作量考核导致的诱导需求的弊端。通过信息化来管理就医流程，其实已经将诊疗服务予以标准化、规范化，医生按照诊结果选择进入相关流程，个人的随意性、不规范都将大大减少，是否符合诊疗规范，也有据可查，“过度医疗”将被有效遏制。

　　其次，提高了诊疗效率和医疗质量。临床路径本就是流程管理，因为没有配套的激励模式，所以迟迟不能在国内开展，对医疗效率和医疗质量的提高影响不小。一旦开展按流程绩效分配，则一定会力推临床路径的开展，从而提高效率和质量。

　　再次，患者评价更加及时有效，以患者为中心的服务无疑将成为现实。

　　此外，随着分级医疗体系的建立，那种人山人海的就医状况将会得到极大改善，诊前阶段的绩效结果将更加直观，人们进入诊中环节时步入对应诊疗流程的实际意义将更为凸显，诊后随访等流程亦将更受重视。可以说，按医疗服务流程进行分配是大势所趋，按工作量分配必将被取而代之，诱导就医需求将得到根本性的遏制，医疗服务质量及医患关系都将向积极的方向发展。