硬膜外导管打结成功拔出一例

        椎管内麻醉，也就是椎管内神经阻滞麻醉，通常又被称为半身麻醉，顾名思义就是麻醉平面在胸腹部及以下，麻醉穿刺点位于脊椎椎间隙，主要适用于胸、上腹、下腹部、盆腔及下肢手术的麻醉与镇痛，尤其是产科麻醉与镇痛，例如：子宫下段剖宫产术、前列腺电切术、疝修补术、阑尾切除术、双下肢骨折手术等。椎管内麻醉常用的麻醉方式主要有腰麻、腰硬联合神经阻滞麻醉、连续硬膜外神经阻滞麻醉等。后两种麻醉方式，都将一导管置入硬脊膜外间隙，通过导管将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，达到手术麻醉或镇痛的作用。

腰椎

腰椎解剖结构与硬膜外阻滞穿刺点

     

硬膜外穿刺针与导管

硬膜外腔置管示意图

        近日，我院一39岁男性，拟行髌骨骨折术后内固定取出术，取侧卧位行腰硬联合神经阻滞麻醉，硬膜外腔穿刺顺利，经蛛网膜下腔注入局麻药过后，然后经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，置管稍有阻力，但能置入，退出硬膜外穿刺针，留置导管4cm，固定导管。手术过程顺利，术后常规拔出硬膜外导管，但是该患者导管较难拔出，于是在骨科医生与手术室巡回护士的协助下，让患者再次取侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形（我管它叫“小龙虾“体位），这样使腰椎棘突间隙张开，有利于导管拔出。在这种体位下，从各个方向尝试持续轻柔地牵拉导管，仍不能拔出，导管留在体内的长度共6cm，为防止强硬拔管导致硬膜外导管断裂，暂且将导管消毒重新固定后，将病人送回病房，以期再做进一步处理。

腰椎硬膜外腔置入硬膜外导管

        可能有人会问，如果导管断裂，会对身体造成什么危害？硬膜外腔或深部组织内残留导管，由于残留管道短且细，一般不会引起并发症，但是导管终究是异物，既然导管是完整的，那就尽量把它完整的拔出来。

        临床上偶尔会发生硬膜外导管拔出困难，其发生率约为0.012%。当日下午，麻醉科刘红霞主任与老总组织科内讨论这一病例，分析导管难以拔出的原因，各位麻醉医生各抒己见，刘红霞主任最后总结发生导管拔出困难的原因可能有：椎肌群强直，直接卡夹硬膜外导管；棘上韧带、棘间韧带或黄韧带卡夹；导管在椎管内成角；椎间孔后壁骨质卡夹（关节突关节边缘或骨关节炎患者的椎弓板卡夹）；导管前端在椎管内盘绕打结。

        术后第一天上午，刘主任与蔡老师再次前往病房尝试拔管，向病人细心解释了导管拔出困难可能存在的原因，患者表示理解，并且表示愿意配合医生进行操作，尝试了侧卧弓背抱膝体位（“小龙虾“体位）等多种体位，局部叩击按摩，仍然不能拔出，导管回抽无血液及脑脊液，通过导管注射生理盐水阻力大，但是能缓慢推入少量液体。之后把患者的情况向方向东院长汇报并请示，方院长指出：导管暂时再留置2天，以便导管周围形成管道有利于导管拔出，但也不排除导管前端可能出现了盘绕打结的情况，观察的同时联系影像学检查，明确困难拔管的原因，再做进一步处理，以使创伤最小化。下午，征得患者同意之后，麻醉科刘主任亲自带病人到放射科进行磁共振成像检查（MRI），检查结果提示导管在硬膜外腔约2-3cm，黄韧带下方有一小凸起，考虑黄韧带钙化，可能是钙化的黄韧带卡夹了硬膜外导管。

MRI

      术后第二天上午，在医院及科室的协调下，邀请了安徽医科大学第一附属医院专家会诊，建议行硬膜外腔造影螺旋CT扫描，以了解导管在体内的情况，征得患者同意后，当日下午即做了此项检查，检查结果见下图，考虑导管仍在硬膜外腔，导管可能嵌顿在脊椎韧带处或者在椎管内靠近黄韧带下方打结。麻醉科汪胜友主任了解了病情之后建议：可以考虑采用深静脉扩皮器扩开导管周围的组织尝试拔出导管，若此种方法失败，再考虑进行手术分离各层组织取出导管。

硬膜外腔造影螺旋CT扫描

硬膜外腔造影螺旋CT扫描

        术后第三天上午，麻醉科刘主任以及骨科鲍主任亲自前往病房，向患者详细解释了取出硬膜外导管的可行性方法，经过患者同意后，通知手术室接患者入手术室（同时骨科医生备手术）。此时麻醉科汪主任、刘主任、骨科鲍主任、罗护士长，以及另外几位麻醉医生、骨科医生、手术室护士早已至手术室等候。患者入室取侧卧“小龙虾“体位，消毒过后，在穿刺点周围注入局麻药，将深静脉扩皮器套入硬膜外导管，边扩张、边牵引硬膜外导管，深静脉扩皮器进入体内最深长度约4cm，经过近半个小时的努力，依然毫无进展，正准备放弃时，麻醉医生又尝试牵拉了一次导管，这一次导管终于松动了 ，成功拔出了硬膜外导管。

拔出的打结硬膜外导管

患者腰椎硬膜外穿刺点

        患者留院观察几日，生命体征平稳，无发热，无硬膜外血肿形成，无硬膜外腔感染，穿刺部位无明显疼痛，双下肢活动自如，完全康复出院。

        通过这一病例的处理，我们体会到，在处理难以拔出的硬膜外导管时，安全有效的影像学检查具有很大的指导意义，做到有的放矢，使拔管的成功率大大增加。同时，多科室高效协作，展现了过硬的专业素养和高度负责的态度，同时充分体现了不同专业协作的意识和能力。