胰腺癌及壶腹周围癌

壶腹周围癌的定义

发生于壶腹周围的肿瘤还包括了源于胰头部、胆总管下段、壶腹部及其邻近十二指肠等多个部位的肿瘤，由于其解剖部位邻近，所致临床症状相似，故而习惯上把发生于这一区域的癌瘤统称为壶腹周围癌。

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胰腺癌的大体表现

1.最多见于胰头部（60%～70%），其次为胰体和胰尾（30%）

2.实质性团块，位于胰腺深部，与周围组织边界不清，质地较硬。

3.腺泡癌较软，切面灰白或灰黄色，近似结缔组织

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胰腺癌的组织学分类

1.导管腺癌：来源于导管上皮，呈硬结节状，表面平滑，剖面呈结缔组织外观。胰头癌可导致胰头尾部胰管扩张，有时形成滞流性囊肿

2.腺泡细胞癌：来源于腺泡细胞，较柔软，剖面呈不规则的黄色或带血红色出血坏死的髓样外观。偶可见明胶样黏液变性，肿瘤细胞排列似胰腺腺泡，或包绕小叶腺腔，有时可见平坦上皮化生

3.胰岛细胞癌：来源于胰岛细胞，少见，多发生于胰腺体尾部，体部次之，胰头最少。多为单发。一般瘤体较少，直径1～3mm，大部分深藏于胰腺组织中。癌组织呈淡紫色，易与周围组织区分。胰岛常常增生肥大，细胞染色现实B细胞常肿大、水肿，偶见细胞玻璃样变。

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胰腺癌的转移与扩散

胰腺癌局部扩散可侵犯胃窦、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰腺后软组织。

胰腺癌的远处转移以肝脏和腹膜最常见，血管侵犯多累及门静脉、肠膜上动脉、腔静脉。可沿神经束扩散（特点）

胰体尾部癌可浸润到空肠曲部、结肠及其系膜、脾脏。肠系膜根部和胃后壁受累多见

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胰腺癌的临床表现

胰腺癌发病隐匿，进展快。胰腺癌的临床症状可取决于肿瘤生长部位及周围器官是否受累。

1.黄疸——胰头癌的典型症状

2.腹痛——胰腺癌最常见的症状（60%），特点：部位深、定位不明、上腹部多见，进食明显

3.肝及胆囊肿大

4.腹部包块——难触及，一般多为坚硬，边界不清，无压痛

5.其他：消瘦和体重减轻（90%）；胆道梗阻引起的发热、水肿、腹水等；压迫脾静脉：脾大。

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胰腺癌的实验室检查

早期不明显，随发展表现为阻塞性黄疸实验室表现；血清淀粉酶和脂肪酶升高，血糖尿糖升高。

晚期：血浆蛋白数值下降，白/球倒置

标志物：CA19-9

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胰腺癌的影像学诊断

1.超声检查：简单、无创、可多次，适用于初筛和普查。

2.CT：对胆道扩张的确诊率为100%，并可清晰显示胰腺癌对周围肠系膜血管的侵袭情况。特别当采用薄层动态CT扫描，可有效提高早期胰腺癌的诊断率。

3.MRI：诊断小胰腺癌的首选影像学检查

4.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：灵敏度高，但有引起急性胰腺炎的潜在危险，故不做首选。

5.数字减影血管造影（DSA）：胰腺癌的表现：动脉受压、狭窄、位移、中断或受到侵蚀，肿瘤部位血管呈病理性迂曲，不规则血管区，或环绕肿瘤外围肿瘤血管而肿瘤中心缺乏血供的抱球状改变，有创，用于术前判断肿瘤的可切除性。

6.PET

7.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：用于胰头癌伴阻塞性黄疸时，可同时行胆汁引流，减轻黄疸，改善肝功能，为手术创造条件。

8.X线：胰头癌——十二指肠肠曲增宽/十二指肠受压变形，肠腔狭窄及幽门部受压等征象。胰体、胰尾癌——有时可显示胃小弯和胃体后壁受压之充盈缺损或胃、十二指肠、横结肠被压移位。

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胰腺癌的鉴别诊断

1.慢性胃部疾病

同：上腹饱胀、隐痛、胀痛不适等

异：该患者上腹不适/疼痛多有明确的定位，部位局限，常有较明显的节律性

2.胆囊炎、胆石症

同：腹痛、黄疸、发热等

异：常为阵发性绞痛，黄疸常在腹痛发作后短期内出现，经抗炎等治疗后可消退或有波动。

3.慢性胰腺炎

同：上腹饱胀、疼痛不适、消化不良、腹泻、消瘦等

异：病史长，反复，X线可见钙化点。以B超或CT引导下对肿块的FNA细胞学检查或在术中的直视下穿刺取样病理诊断。

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胰腺癌的治疗

早诊断率低，根治性切除率低，主张手术、放疗、化疗、内镜治疗、生物治疗、对症及支持等综合治疗

1.手术治疗

适应症：

1.对于出现上消化道症状的中老年人，任何一种影像学诊断发现胰腺有不明性质的肿块

2.对于阻塞性黄疸，可疑胰腺癌患者，在充分考虑到患者手术可耐受的前提下都应积极争取早日手术探查

术式：

1.根治性切除：

️Whipple根治手术：即切除胰头、近端胰体、全部十二指肠、胃窦部、邻近淋巴组织、胆总管下段，将胰腺、胆总管和胃的残端分别与空肠相吻合

️全胰切除术：包括胰腺、十二指肠、脾、大网膜、胃及扩大淋巴结清扫范围

️胰体、胰尾切除术：胰体、胰尾、周围淋巴结、脾，必要时可一并切除左侧肾上腺及全胃

️区域性胰腺切除

2.姑息性切除：

️胆管减压引流术

️胃-空肠吻合术

️缓解疼痛的相关手术

2.辅助性治疗

（1）化疗——低敏感，5-FU+吉西他滨

（2）放疗：术前、术中、术后放疗，肠道内放疗和放免治疗

（3）免疫治疗及内分泌治疗：中晚期患者，以减轻症状，改善生活质量。

常用免疫治疗：IL-2+TNF，IL-2+LAK

内分泌治疗：雌二醇

（4）对症治疗