《认知行为疗法进阶》29

《认知行为疗法进阶》29

6.5 干预策略的选择

6.5.1 接纳还是改变

在某些情况下选择改变更合适一些，特别是改变能够使问题得以解决的时候，但在一些情况下，我们最好选择接纳，当改变并不解决问题，特别是可能带来更大问题的时候。

“改变你能改变的，接纳你不能改变的”。

像认知存在歪曲（和我们一般人的认识相背离），行为也存在偏差（和我们一般人解决问题的方式不同）的个案，应用改变的策略就是合适的选择。

在另外的情况下，当来访者的认知是有效的（即符合客观事实），情境是无法掌控的时候，接纳策略就是合适的选择。

选择接纳还是改变，需要考虑两个方面的因素：其一，认知是否歪曲；其二，问题情境是否可控（或可改变）。如果两者都是肯定回答，就选择改变策略，如果都是否定回答，就选择接纳策略。

在接纳问题情境和消极情绪的基础上再应用改变策略。

【强迫症】

可以先应用接纳策略，告诉来访者头脑中出现不好的想法、念头、冲动、画面等都是正常的，我们每个人都有。它们就像天上的云一样，来来去去不用当回事。我们周围的人就是这样处理的。如果你能做到接纳这些不好的想法，自己的强迫症就好了。

然后，告诉来访者要接纳自己的焦虑情绪。来访者幻想自己是神仙不会死，是因为受到焦虑情绪所驱使的，如果来访者能够接纳自己的焦虑，就不用采取这样的行为了。反复幻想自己是神仙不会死的做法反而使得“会早死，会意外死亡”的念头更加频繁地出现。人生不如意十有八九，我们要接纳这些消极情绪。焦虑并不会致命，人是可以忍受这些焦虑的。如果能忍受焦虑，强迫症状就能好转。这些观点类似森田疗法所讲的“顺其自然”，既然有焦虑，既然焦虑无法使自己采取有效行为，那么我们就接受焦虑。

来访者认为头脑中产生的不好想法有可能成为真的，咨询师可以和来访者进行一些试验：看看自己的想法能不能成真。

允许自己出现不好的念头，而不用采取任何对抗措施。

来访者行为的改变有两个阶段。

第一个阶段是接纳策略阶段，在接纳策略的指引下，来访者忍受焦虑，阻止自己的反强迫思维，这个时期的行为改变是以忍受焦虑为代价的。

第二个阶段是干预策略阶段，在认知改变的基础上，患者焦虑会减少，同时他也会认识到反强迫思维是无用的，这就巩固了前期放弃反强迫思维的行为方式。

6.5.2 改变路径的选择

尽管存在接纳和改变两个策略选择，但认知行为疗法还是更多地强调改变策略。

6.5.2.1 改变从哪里开始，认知还是行为

按照认知行为疗法的“情境→认知→情绪→行为”模型，一般的心理干预都是从认知改变开始的。

认知改变是有条件的：备选思维和证据。证据尤其重要，没有证据认知改变就无从谈起。

不管行为改变（行为试验）的结果如何，它都会为认知改变提供证据。

如果有证据支持的情况下，应当选择改变认知作为入口，但如果没有证据支持或反对来访者的认知，就只能选择改变行为，通过行为改变累积证据，这些证据就为认知改变奠定了基础，并在适当的时候再进行认知改变。