探案丨颈部长“鸽蛋”，胸部长“鸭蛋”，这病究竟是什么“坏蛋”？
原创 黄英男、金文婷等 SIFIC感染视界 2021-12-13 19:37
作者：黄英男、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性，76岁，上海人，2021-08-09入中山医院感染病科
主诉：发现右侧颈部淋巴结肿大5月
现病史：
患者5月前发现右侧颈部肿块，约2X1cm大小，伴疼痛，无发热盗汗消瘦等，社区医院予“消炎中成药”治疗，疼痛有所缓解，但淋巴结仍进行性增大。
1月后肿块增大，04-18至当地住院治疗，入院当天高热，Tmax：40℃，予退热药物后未再发热；查血常规：WBC 13.9X10^9/L，N 89.1%，CRP 138.38mg/L。淋巴结超声：右侧颈部淋巴结肿大；行颈部CT+增强：右侧颈部肿块考虑感染伴脓肿形成可能大，双侧颈动脉鞘周围、颌下多发肿大淋巴结；胸部CT：左肺下叶实变灶，两侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液，前上纵隔偏右侧占位。
先后于04-23和05-06行两次颈部肿物穿刺术，病理：淋巴组织及纤维组织内见大片炎性坏死及中性粒细胞浸润，考虑急性颈部淋巴结炎伴脓肿形成，予头孢菌素抗感染治疗（具体不详），04-27复查血常规：WBC 10.2X10^9/L，N 71.6%，CRP 61.39mg/L，较前有下降，出院后予头孢菌素、红霉素交替使用，肿大淋巴结未完全消退，穿刺部位反复渗液。
2周前左颈部淋巴结进行性增大，伴全身乏力。08-03 外院查WBC 10.5 X 10^9/L，N 62.1%，CRP 38.47mg/L。08-05至我科门诊，查ESR 73mm/H，hs-CRP 47.2mg/L，T-SPOT.TB：17/39(阴/阳性对照：0/107)，生化：见可疑M蛋白，LDH：203U/L，自身抗体：ANA：均质1：1000，肿瘤标志物：CEA：5.7ng/mL，AFP、CA19-9、CA125均阴性。
08-09胸部CT+增强：两肺小GGO，纵隔、两侧颈部、锁骨区及颌下肿大淋巴结，MT可能（包括转移性或淋巴瘤）；病理科会诊外院淋巴结穿刺病理片，切片1：送检淋巴组织间组织细胞及脓肿形成，考虑感染相关病变；切片2：送检横纹肌间可见较多组织细胞聚集成类上皮样细胞伴淋巴细胞、浆细胞浸润。现为进一步诊治收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
二、入院检查（2021-08-09)
【体格检查】
T：36.1 ℃ P：91 次/分 R：20 次/分 BP：162/97mmHg
神清精神可。双侧颈部、颌下可见肿块，质硬，活动度差，局部皮温升高，右颈肿块表面皮肤见破溃流脓、渗血。双肺未及明显干湿罗音，心前区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：Hb 98g/L，WBC 6.3X10^9/L，N 60.8%，L 26.5%；
炎症标志物：ESR 89mm/H；hs-CRP 19.7mg/L；PCT 0.09ng/mL；
肝功能 ALT/AST/AKP/γ-GT 4/11/61/15U/L；见可疑M蛋白
免疫固定电泳：阳性，IgG-λ M带，M蛋白浓度2.6g/L，M蛋白百分比3.6%；
血隐球菌荚膜抗原、G试验：均阴性；
肿瘤标记物：胃泌素释放肽前体：71.1pg/mL，CA153,CA724,NSE,CYFRA21-1均正常范围内；
免疫球蛋白、补体：IgG 22.07g/L；IgE 18IU/mL；补体C3/C4 0.94g/0.22g/L；
自身抗体：ANA 均质1：1000；抗双链DNA抗体 138IU/ml，抗核小体抗体29.4RU/ml，余均阴性；
血管紧张素转化酶 44.5U/L
【辅助检查】
心电图、心超：正常；
三、临床分析
病史特点：老年女性，表现为浅表淋巴结肿大伴疼痛，前纵隔占位，病初有一过性发热，实验室检查显示炎症标记物升高，T-SPOT.TB阳性，血隐球菌荚膜抗原、G试验均阴性，CEA轻度升高，免疫固定电泳及多项自身抗体阳性，CT见颈部及纵隔多发淋巴结肿大，诊断考虑如下：
淋巴结结核：老年女性，慢性病程，T-SPOT升高，CT见颈部淋巴结肿大，前纵隔占位，病理见炎症细胞浸润，首先考虑淋巴结结核。可进一步重复淋巴结活检，送检病原及病理学检查以明确。
其他低毒力病原体感染：患者慢性病程，淋巴结肿大，需考虑其他慢性低毒力病原体感染，或合并慢性低毒力病原体感染可能，如非结核分枝杆菌、巴尔通体等。可进一步完善淋巴结穿刺，送检病原学检查以明确。
肿瘤：老年女性，慢性病程，CEA升高，免疫固定电泳阳性，CT见颈部多发淋巴结肿大，前纵隔占位，需考虑肿瘤，如实体肿瘤淋巴结转移可能，以及淋巴造血系统肿瘤可能。但患者两次病理均仅见炎症表现，可进一步完善其他部位影像学，以及淋巴结重复活检以排除，尤其需要排除浅表淋巴结与前纵隔占位不同性质病变的可能。
结节病：全身多发性淋巴结肿大，需要考虑结节病可能。但T-SPOT.TB升高，ACE正常范围，不支持本病诊断。
自身免疫疾病：多发淋巴结肿大，自身抗体阳性，需考虑该诊断。但患者无光敏，关节肿痛，雷诺现象等症状，必要时可待感染好转后复查自身抗体以进一步排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
08-10 PET/CT：结合病史，考虑为炎性病变累及右侧口咽部、双侧颈部、锁骨区及前纵隔淋巴结可能，淋巴血液系统恶性病变累及不除外；
08-13 行右侧颈部淋巴结切除活检，组织送病理及微生物相关检查；
08-14 淋巴结组织X-pert结核分枝杆菌DNA回报：阳性（中浓度）；
08-15 淋巴结组织病理初步报告：增生肌纤维组织，其间见多灶变性坏死，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应。正在行免疫组化及特殊染色。
08-15 考虑颈淋巴结结核诊断明确，纵隔占位结核不除外，予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd抗结核治疗。
08-18 随访炎症标记物：ESR 65mm/H；hs-CRP 4.9mg/L；PCT 0.05ng/mL，较前下降，颈部肿大淋巴结较前缩小，予以出院。调整抗结核方案：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+吡嗪酰胺1g qd+左氧氟沙星0.5g qd，嘱门诊随访。
出院后随访
08-24 淋巴结组织病理完整报告：活检组织为增生肌纤维组织，其间见多灶变性坏死，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应，抗酸查见少量阳性菌。
08-31 淋巴结组织分枝杆菌培养回报：结核分枝杆菌阳性。
09-24和10-22 随访炎症标记物继续下降，血常规及肝肾功能正常范围内。
11-22 ESR 39mm/H；hs-CRP 0.9mg/L；胸部CT：颈部淋巴结结核治疗后病例：前纵隔多发肿大淋巴结融合，范围较21-8-9片增大；右肺小结节；两肺少许慢性炎症。考虑前纵隔占位为胸腺来源良性肿瘤可能，嘱患者胸外科就诊。
目前继续用药随访中……
炎症标记物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
颈部淋巴结结核
前纵隔占位，胸腺肿瘤可能
M蛋白血症
自身抗体异常
诊断依据：
患者老年女性，淋巴结肿大伴疼痛，查炎症标记物升高，T-SPOT阳性，颈部淋巴结Xpert结核分枝杆菌DNA阳性，分枝杆菌培养：结核分枝杆菌阳性，病理见炎细胞浸润，抗酸染色阳性，抗结核治疗后颈部，故考虑颈部淋巴结结核诊断明确。
患者前纵隔占位，体积较大但糖代谢升高不明显，抗结核治疗后有所增大，考虑胸腺肿瘤可能。
患者免疫固定电泳提示IgG-λ M带，故M蛋白血症诊断明确，但仅有IgG轻度升高，可后续随访免疫固定电泳，若持续阳性需完善骨穿等排除浆细胞疾病。患者多项自身抗体阳性，但无发热、光敏，关节肿痛，雷诺现象等症状，可待感染好转后复查自身抗体以进一步自身免疫性疾病。
六、经验与体会
淋巴结结核在肺外结核中占最大比例，其中以浅表的颈部淋巴结受累最常见，占63%-77%，腹腔淋巴结结核相对少见。其他发病部位包括腋下、腹股沟及乳腺内淋巴结。淋巴结结核临床表现取决于淋巴结肿大部位和患者免疫状况。年轻成年人中最常见表现为孤立性慢性无压痛的淋巴结肿大，全身症状比较罕见；HIV阳性患者中可有60-80%出现发热；肿块可能在诊断之前已存在长达数月甚至一年；有些病人伴有局部波动感、排液窦道或结节性红斑。颈部淋巴结结核最常见累及颈前三角区或颈后三角区的单侧，双侧发病不常见(最多占到病例的26%)。结核性腹腔淋巴结肿大最常累及门静脉周围区域的淋巴结，其次是胰周和肠系膜淋巴结。累及肝淋巴结可导致黄疸、门静脉血栓形成和门静脉高压；压迫肾动脉可引起肾血管性高血压。
纵隔淋巴结受累通常是原发性结核病的一种并发症。本患者前纵隔占位，一度考虑为结核累及纵隔淋巴结。但该占位体积较大，糖代谢相对不高，抗结核治疗后范围有所增大，内部见坏死，需考虑胸腺来源的良性肿瘤可能。故对于多发占位性病变，不能仅以简单一元论考虑，尤其是治疗反应不一致的多发病变，需要及时调整方向，向二元论甚至多元论考虑，以免延误病情。
本例患者外院诊治时，淋巴结活检两次均仅送检病理学检查，未送检病原学检查、病理未加做免疫组化、特殊染色，淋巴结肿大未能得到病原学确诊、也未能得到针对性治疗，导致病情迁延。本次入院后通过淋巴结活检，在送检常规病理的同时，送检Xpert结核分枝杆菌DNA、分枝杆菌培养，以及病理切片抗酸染色，均回报阳性结果，使患者获得确诊。故建议活检组织尽量完善送检病原及病理学检查，结果可相互补充以获得较高的病原学诊断率。
研究表明，在结核感染中，无论是肺结核还是肺外结核，PET/CT均可比常规CT检测到更多的结核病变，并可区分活动性与陈旧或非活动性疾病，在评估结核病的治疗反应方面也具有重要价值。然而由于结核和恶性病变的标准化摄取值（Standard Uptake Value，SUV）都很高，PET/CT的在这二者的鉴别中作用有限。
参考文献：
[1] Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002;121(4):1177.
[2] Agarwal AK, Sethi A, Sethi D, Malhotra V, Singal S. Tubercular cervical adenitis: clinicopathologic analysis of 180 cases. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;38(5):521.
[3] Mariza Vorster 1, Mike M Sathekge, Jamshed Bomanji. Advances in imaging of tuberculosis: the role of ¹⁸F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm Med. 2014 May;20(3):287-93.
上海中山医院感染病科
高级专家、普通和专病门诊时间
高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院路111号）
周一至周六全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院路111号）
周一、周三、周五下午
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周一、四上午
淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路111号）
周二上午、周四下午
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T-SPOT升高门诊（西院区：医学院路111号）
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