2021-12-14

探案丨颈部长“鸽蛋”,胸部长“鸭蛋”,这病究竟是什么“坏蛋”?

原创 黄英男、金文婷等 SIFIC感染视界 2021-12-13 19:37

作者:黄英男、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏

一、病史简介

女性,76岁,上海人,2021-08-09入中山医院感染病科

主诉:发现右侧颈部淋巴结肿大5月

现病史:

患者5月前发现右侧颈部肿块,约2X1cm大小,伴疼痛,无发热盗汗消瘦等,社区医院予“消炎中成药”治疗,疼痛有所缓解,但淋巴结仍进行性增大。

1月后肿块增大,04-18至当地住院治疗,入院当天高热,Tmax:40℃,予退热药物后未再发热;查血常规:WBC 13.9X10^9/L,N 89.1%,CRP 138.38mg/L。淋巴结超声:右侧颈部淋巴结肿大;行颈部CT+增强:右侧颈部肿块考虑感染伴脓肿形成可能大,双侧颈动脉鞘周围、颌下多发肿大淋巴结;胸部CT:左肺下叶实变灶,两侧胸膜增厚,左侧胸腔少量积液,前上纵隔偏右侧占位。

先后于04-23和05-06行两次颈部肿物穿刺术,病理:淋巴组织及纤维组织内见大片炎性坏死及中性粒细胞浸润,考虑急性颈部淋巴结炎伴脓肿形成,予头孢菌素抗感染治疗(具体不详),04-27复查血常规:WBC 10.2X10^9/L,N 71.6%,CRP 61.39mg/L,较前有下降,出院后予头孢菌素、红霉素交替使用,肿大淋巴结未完全消退,穿刺部位反复渗液。

2周前左颈部淋巴结进行性增大,伴全身乏力。08-03 外院查WBC 10.5 X 10^9/L,N 62.1%,CRP 38.47mg/L。08-05至我科门诊,查ESR 73mm/H,hs-CRP 47.2mg/L,T-SPOT.TB:17/39(阴/阳性对照:0/107),生化:见可疑M蛋白,LDH:203U/L,自身抗体:ANA:均质1:1000,肿瘤标志物:CEA:5.7ng/mL,AFP、CA19-9、CA125均阴性。

08-09胸部CT+增强:两肺小GGO,纵隔、两侧颈部、锁骨区及颌下肿大淋巴结,MT可能(包括转移性或淋巴瘤);病理科会诊外院淋巴结穿刺病理片,切片1:送检淋巴组织间组织细胞及脓肿形成,考虑感染相关病变;切片2:送检横纹肌间可见较多组织细胞聚集成类上皮样细胞伴淋巴细胞、浆细胞浸润。现为进一步诊治收入院。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、入院检查(2021-08-09)

【体格检查】

T:36.1 ℃ P:91 次/分 R:20 次/分 BP:162/97mmHg

神清精神可。双侧颈部、颌下可见肿块,质硬,活动度差,局部皮温升高,右颈肿块表面皮肤见破溃流脓、渗血。双肺未及明显干湿罗音,心前区未及杂音,腹平软无压痛,双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规:Hb 98g/L,WBC 6.3X10^9/L,N 60.8%,L 26.5%;

炎症标志物:ESR 89mm/H;hs-CRP 19.7mg/L;PCT 0.09ng/mL;

肝功能 ALT/AST/AKP/γ-GT 4/11/61/15U/L;见可疑M蛋白

免疫固定电泳:阳性,IgG-λ M带,M蛋白浓度2.6g/L,M蛋白百分比3.6%;

血隐球菌荚膜抗原、G试验:均阴性;

肿瘤标记物:胃泌素释放肽前体:71.1pg/mL,CA153,CA724,NSE,CYFRA21-1均正常范围内;

免疫球蛋白、补体:IgG 22.07g/L;IgE 18IU/mL;补体C3/C4 0.94g/0.22g/L;

自身抗体:ANA 均质1:1000;抗双链DNA抗体 138IU/ml,抗核小体抗体29.4RU/ml,余均阴性;

血管紧张素转化酶 44.5U/L

【辅助检查】

心电图、心超:正常;


三、临床分析

病史特点:老年女性,表现为浅表淋巴结肿大伴疼痛,前纵隔占位,病初有一过性发热,实验室检查显示炎症标记物升高,T-SPOT.TB阳性,血隐球菌荚膜抗原、G试验均阴性,CEA轻度升高,免疫固定电泳及多项自身抗体阳性,CT见颈部及纵隔多发淋巴结肿大,诊断考虑如下:

淋巴结结核:老年女性,慢性病程,T-SPOT升高,CT见颈部淋巴结肿大,前纵隔占位,病理见炎症细胞浸润,首先考虑淋巴结结核。可进一步重复淋巴结活检,送检病原及病理学检查以明确。

其他低毒力病原体感染:患者慢性病程,淋巴结肿大,需考虑其他慢性低毒力病原体感染,或合并慢性低毒力病原体感染可能,如非结核分枝杆菌、巴尔通体等。可进一步完善淋巴结穿刺,送检病原学检查以明确。

肿瘤:老年女性,慢性病程,CEA升高,免疫固定电泳阳性,CT见颈部多发淋巴结肿大,前纵隔占位,需考虑肿瘤,如实体肿瘤淋巴结转移可能,以及淋巴造血系统肿瘤可能。但患者两次病理均仅见炎症表现,可进一步完善其他部位影像学,以及淋巴结重复活检以排除,尤其需要排除浅表淋巴结与前纵隔占位不同性质病变的可能。

结节病:全身多发性淋巴结肿大,需要考虑结节病可能。但T-SPOT.TB升高,ACE正常范围,不支持本病诊断。

自身免疫疾病:多发淋巴结肿大,自身抗体阳性,需考虑该诊断。但患者无光敏,关节肿痛,雷诺现象等症状,必要时可待感染好转后复查自身抗体以进一步排除。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

08-10 PET/CT:结合病史,考虑为炎性病变累及右侧口咽部、双侧颈部、锁骨区及前纵隔淋巴结可能,淋巴血液系统恶性病变累及不除外;

08-13 行右侧颈部淋巴结切除活检,组织送病理及微生物相关检查;

08-14 淋巴结组织X-pert结核分枝杆菌DNA回报:阳性(中浓度);

08-15 淋巴结组织病理初步报告:增生肌纤维组织,其间见多灶变性坏死,伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应。正在行免疫组化及特殊染色。

08-15 考虑颈淋巴结结核诊断明确,纵隔占位结核不除外,予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd抗结核治疗。

08-18 随访炎症标记物:ESR 65mm/H;hs-CRP 4.9mg/L;PCT 0.05ng/mL,较前下降,颈部肿大淋巴结较前缩小,予以出院。调整抗结核方案:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+吡嗪酰胺1g qd+左氧氟沙星0.5g qd,嘱门诊随访。

出院后随访

08-24 淋巴结组织病理完整报告:活检组织为增生肌纤维组织,其间见多灶变性坏死,伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应,抗酸查见少量阳性菌。

08-31 淋巴结组织分枝杆菌培养回报:结核分枝杆菌阳性。

09-24和10-22 随访炎症标记物继续下降,血常规及肝肾功能正常范围内。

11-22 ESR 39mm/H;hs-CRP 0.9mg/L;胸部CT:颈部淋巴结结核治疗后病例:前纵隔多发肿大淋巴结融合,范围较21-8-9片增大;右肺小结节;两肺少许慢性炎症。考虑前纵隔占位为胸腺来源良性肿瘤可能,嘱患者胸外科就诊。

目前继续用药随访中……

炎症标记物变化情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

颈部淋巴结结核

前纵隔占位,胸腺肿瘤可能

M蛋白血症

自身抗体异常

诊断依据:

患者老年女性,淋巴结肿大伴疼痛,查炎症标记物升高,T-SPOT阳性,颈部淋巴结Xpert结核分枝杆菌DNA阳性,分枝杆菌培养:结核分枝杆菌阳性,病理见炎细胞浸润,抗酸染色阳性,抗结核治疗后颈部,故考虑颈部淋巴结结核诊断明确。

患者前纵隔占位,体积较大但糖代谢升高不明显,抗结核治疗后有所增大,考虑胸腺肿瘤可能。

患者免疫固定电泳提示IgG-λ M带,故M蛋白血症诊断明确,但仅有IgG轻度升高,可后续随访免疫固定电泳,若持续阳性需完善骨穿等排除浆细胞疾病。患者多项自身抗体阳性,但无发热、光敏,关节肿痛,雷诺现象等症状,可待感染好转后复查自身抗体以进一步自身免疫性疾病。


六、经验与体会

淋巴结结核在肺外结核中占最大比例,其中以浅表的颈部淋巴结受累最常见,占63%-77%,腹腔淋巴结结核相对少见。其他发病部位包括腋下、腹股沟及乳腺内淋巴结。淋巴结结核临床表现取决于淋巴结肿大部位和患者免疫状况。年轻成年人中最常见表现为孤立性慢性无压痛的淋巴结肿大,全身症状比较罕见;HIV阳性患者中可有60-80%出现发热;肿块可能在诊断之前已存在长达数月甚至一年;有些病人伴有局部波动感、排液窦道或结节性红斑。颈部淋巴结结核最常见累及颈前三角区或颈后三角区的单侧,双侧发病不常见(最多占到病例的26%)。结核性腹腔淋巴结肿大最常累及门静脉周围区域的淋巴结,其次是胰周和肠系膜淋巴结。累及肝淋巴结可导致黄疸、门静脉血栓形成和门静脉高压;压迫肾动脉可引起肾血管性高血压。

纵隔淋巴结受累通常是原发性结核病的一种并发症。本患者前纵隔占位,一度考虑为结核累及纵隔淋巴结。但该占位体积较大,糖代谢相对不高,抗结核治疗后范围有所增大,内部见坏死,需考虑胸腺来源的良性肿瘤可能。故对于多发占位性病变,不能仅以简单一元论考虑,尤其是治疗反应不一致的多发病变,需要及时调整方向,向二元论甚至多元论考虑,以免延误病情。

本例患者外院诊治时,淋巴结活检两次均仅送检病理学检查,未送检病原学检查、病理未加做免疫组化、特殊染色,淋巴结肿大未能得到病原学确诊、也未能得到针对性治疗,导致病情迁延。本次入院后通过淋巴结活检,在送检常规病理的同时,送检Xpert结核分枝杆菌DNA、分枝杆菌培养,以及病理切片抗酸染色,均回报阳性结果,使患者获得确诊。故建议活检组织尽量完善送检病原及病理学检查,结果可相互补充以获得较高的病原学诊断率。

研究表明,在结核感染中,无论是肺结核还是肺外结核,PET/CT均可比常规CT检测到更多的结核病变,并可区分活动性与陈旧或非活动性疾病,在评估结核病的治疗反应方面也具有重要价值。然而由于结核和恶性病变的标准化摄取值(Standard Uptake Value,SUV)都很高,PET/CT的在这二者的鉴别中作用有限。


参考文献:

[1] Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002;121(4):1177. 

[2] Agarwal AK, Sethi A, Sethi D, Malhotra V, Singal S. Tubercular cervical adenitis: clinicopathologic analysis of 180 cases. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;38(5):521. 

[3] Mariza Vorster 1, Mike M Sathekge, Jamshed Bomanji. Advances in imaging of tuberculosis: the role of ¹⁸F-FDG PET and PET/CT. Curr Opin Pulm Med. 2014 May;20(3):287-93.

上海中山医院感染病科

高级专家、普通和专病门诊时间

高级专家门诊(东院区:斜土路1609号)

胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午

潘珏主任医师:周二下午、周四下午、周五上午

感染病科普通门诊(西院区:医学院路111号)

周一至周六全天

肺外结核专病门诊(西院区:医学院路111号)

周一、周三、周五下午

真菌感染专病门诊(西院区:医学院路111号)

周一、四上午

淋巴结肿大专病门诊(西院区:医学院路111号)

周二上午、周四下午

医学美容感染专病门诊(西院区:医学院路111号)

    •  周三上午、周六上午

T-SPOT升高门诊(西院区:医学院路111号)

    •  周二下午、周五上午

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