2022-05-15极简医学——带状疱疹后神经痛

带状疱疹后神经痛

Postherpetic neuralgia

水痘-带状疱疹病毒，是水痘和带状疱疹的罪魁祸首。

大多数急性带状疱疹，呈自限性。但疼痛能造成明显的痛苦，尤其对于老人。

疼痛可严重到干扰睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，会有一些患者要继续忍受数月～数年的疼痛，即带状疱疹后神经痛(PHN)。

 

发病机制

急性带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒的再激活引起。

最初的感染消退后，病毒会在颅神经或脊神经的后根神经节内持续潜伏数年。

当细胞免疫随着年龄、或免疫功能受损而减弱时，病毒会沿着周围神经移动，引起急性神经炎。

 

与疱疹病毒有关疼痛的三阶段

疼痛分为3个阶段：

①急性神经痛，是指疼痛开始于皮疹出现前、或伴随皮疹出现，从发作起持续可达30日。

②亚急性神经痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持续，但在4个月内消退。

③带状疱疹后神经痛，是指疼痛持续、至超过皮疹初发4个月后。

 

流行病学

发病率随着年龄、疾病、或化疗造成的免疫系统损伤而增加。

20岁以下健康人群的年发病率约为1/1000，而80岁以上人群的发病率高至5～10倍。

在癌症患者、或HIV感染者中，带状疱疹发病率也高出几倍。

 

危险因素

主要是较大的年龄、较严重的急性疼痛、以及较严重的皮疹。

 

临床表现

最常累及的是胸神经，尤其是胸4～胸6，其次是颈神经和三叉神经。

表现为烧灼痛、刺痛，呈持续性或间歇性。超过90%也会有触诱发痛，是指由轻触诱发的疼痛。

患者往往会有感觉缺失区，以及受累皮区热感觉、触觉、针刺觉和振动觉障碍。

带状疱疹后神经痛，最常表现为带状疱疹急性期发作后，从未缓解的持续性疼痛。

 

诊断

大多数情况下，当疼痛持续超过4个月，且与先前确诊的急性带状疱疹发作的分布区域相同，则可以诊断为带状疱疹后神经痛。因此，带状疱疹后神经痛的诊断只需基于临床表现。

支持诊断的其他因素包括：

①高龄②急性带状疱疹伴前驱重度疼痛③先前存在严重的皮疹④分布于三叉神经或臂丛区⑤存在触诱发痛

 

治疗

首选药物，通常为加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药。

●对于大多数中～重度患者，建议初始治疗使用加巴喷丁、或普瑞巴林。加巴喷丁和普瑞巴林，应避免用于肾功能不全的患者。

●第二梯队的选择，是建议使用三环类抗抑郁药。

对心脏病、癫痫、或青光眼、认知损害或痴呆的患者会避免使用三环类抗抑郁药。

●对于轻～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治疗，建议局部用辣椒碱或局部用利多卡因，可以提供短期的缓解作用。

●阿片类药物只能作为二线、三线治疗药物。

加巴喷丁

通常以小剂量开始，逐渐增加剂量至起效。

建议治疗方案为：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根据缓解疼痛的需要，逐渐增加剂量至1800～3600mg/d，分3次给予。

普瑞巴林

普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的结构类似物，与加巴喷丁类似。

推荐起始剂量为一日150mg，分为2次或3次给药，并根据患者对药物的耐受性和效果，增加至每日总剂量300mg。

三环类抗抑郁药

这些药物会抑制中枢神经系统对去甲肾上腺素、和5-羟色胺的再摄取，也会增强对外周疼痛信号的抑制作用。

优选阿米替林，起始剂量为每晚10mg，在可耐受的情况下缓慢增加至起效剂量，最大日剂量为150mg。

抗胆碱能的副作用有镇静和口干，限制了患者对阿米替林的接受度，也是年龄较大成人需谨慎使用这类药物的原因。

 

肉毒毒素

A型肉毒毒素注射，有益于减轻疼痛。

 

脊髓刺激和外周神经刺激

此种侵入性神经调节策略，对大约一半的患者有效。