这是Jerry 2020年的第65篇文章，也是汪子熙公众号总共第247篇原创文章。
距离Jerry做完手术已经过去半个多月了。今天我拿到了我的手术记录，来看看上面都写了啥。
Jerry之前在SAP成都研究院数字创新空间工作时，组内的开发人员都经常需要使用一些不太熟悉的新技术开发一些原型，所以我们的口头禅就是：XXX我没用过，我先调研一下。同样，我收到的手术记录里有一些陌生的名词，不过没关系，我有搜索引擎，身边又全是在国内神经外科专业排名第三的科室里工作的神经外科大神们，不懂我可以问。
Jerry拿到的手术记录只有薄薄的一页纸，涉及到个人隐私的部分略过，剩下的分为手术名称，手术发现，手术程序，术后诊断四部分。
手术名称
内镜下经鼻中颅底，鞍区及海绵窦占位切除术 + 窦修补术 + 经鼻双侧视神经减压术。
Jerry之前的文章曾经提过，这手术不仅名称很长，手术过程更长，总共8小时。
内镜下经鼻中颅底，意思是带有摄像头的手术刀从鼻腔内出发，从颅底的方向进入大脑内部。何谓颅底? 顾名思义，颅底即头颅底部。人的头颅由15种共23块骨头组成，包括枕骨，额骨，顶骨，颞骨，蝶骨和筛骨等等。
来看张头颅的侧视图：
再来张正视图。理工科专业的朋友们，大一基础课学过的《工程制图》还记得吗?
颅腔顶部即颅顶，Jerry之前文章里提到，一位采用《王者荣耀》作为术后镇痛剂的病友，他就是经颅顶开颅做的肿瘤切除手术。颅顶也是《射雕英雄传》里东邪黄药师的弟子，梅超风使用的“九阴白骨爪”下爪的部位。
颅腔底部即颅底，又分颅前窝，颅中窝和颅后窝。Jerry的手术，内镜手术刀的路线是从鼻腔经由颅前窝最后到达颅中窝。
颅前窝与鼻腔，鼻窦和眼眶解剖关系密切，由额骨框板，筛骨筛板，蝶骨翼和蝶骨体前部构成。是不是觉得Jerry说了等于没说? 看下面这张颅底剖面图。图上部靛蓝色区域代表的就是颅前窝，中间红色区域代表颅中窝。Jerry的手术就是手术刀从鼻腔进入，经过蓝色区域，最后在红色区域下刀。
其中额骨位置在本文图一可以找到，而筛骨筛板在哪里呢？其实就在我们鼻腔内壁的尽头部分。
首先找到筛骨在颅前窝中的相对位置：
筛骨的命名由来，就因为它包含一个呈筛子一样的多孔骨板，即筛板(Cribriform Plate), 其外观如上图右边的分离部分，而在颅前窝内的相对位置如下图所示：
《圣斗士星矢冥界篇》里曾经提到了“叹息的墙壁”，在冥界最深处耸立着一堵巨大的墙壁，成为地狱与极乐净土的分界线，只有引入太阳的光芒才能破坏这面墙。然而地狱深处又何来阳光呢？对于神以外的众生，面对这堵墙只有绝望和叹息。
同样，筛骨也是让广大临床医生学在学习颅底解剖时发出叹息次数比较高的一个部位，因为筛骨本身的脆弱性，极易造成颅骨标本里筛骨部位的损坏。在现实生活中，筛骨也是人类颅内经受外力后比较容易骨折的部位，比如摔倒后脸部鼻子先着地，出车祸面部受撞击等等。筛骨骨折一般经五官耳鼻喉科和神经外科进行诊断和治疗。
了解完颅前腔的额骨框版和筛骨筛板后，剩下的就是重要的蝶骨概念，这也是和Jerry的手术紧密相关的一个部位，因此经鼻手术又叫经鼻蝶手术。看下图的蝶骨标本图，像不像一只振翅欲飞的蝴蝶?
蝶骨的重要之处还体现在其部分结构属于颅前窝，部分属于颅中窝。蝶骨中央部分呈马鞍状，叫蝶鞍，也叫鞍区。这个区域也是脑部肿瘤高发区之一，比如Jerry的肿瘤就长在这个区域。如果怀疑鞍区有肿瘤，临床上医生一般开具颅鞍区增强核磁共振扫描的检查来确诊。为什么是核磁共振而不是CT? 通过造影剂，前者能清晰地观察到扫描区域的软组织生长情况，而后者在检测骨质，结节和钙化灶时效果优于前者。
蝶鞍区在颅中窝的相对位置：
再回到蝶骨，上面已经说到蝶骨中央部分即蝶鞍区，解剖学上被划分为颅中窝，蝶骨内部的空腔叫做蝶窦，蝶窦向前开口连接到鼻腔。窦，汉字意思是孔，洞，医学上指人体器官或组织的内部凹入部分。如果大家经常做身体检查，一定会在体检报告上看到胃窦，鼻窦，窦性心律这些术语。蝶骨小翼边缘，即前文图中蝴蝶翅膀远离我们那个方向的边缘，就是颅前窝和颅中窝分界线。
回到文章开头Jerry手术第一部分的名称：内镜下经鼻中颅底，鞍区及海绵窦占位切除术，目前只剩海绵窦这一个生词了。海绵窦也是颅内一个稍有病变就会导致各种幺蛾子的部位。海绵窦，海绵为定语，主语还是一个窦字，是位于颅中窝蝶鞍区两侧硬脑膜两层间不规则的凹入腔隙，左右对称各一块。海绵窦内有许多包有内皮的纤维小梁，将其分隔成许多相互连通的小腔，状如海绵，因而得名。
海绵窦内包含着大量的静脉血管，负责引流脑深部和颅底的静脉血，实现颅内脑组织的血液循环。不仅如此，海绵窦内包含颈内动脉血管的一部分，而Jerry的鞍区核磁共振检查结果报告有一句，“病灶突入右侧海绵窦，包绕右侧颈动脉约240度”，意思就是Jerry颅内肿瘤的生长，像葡萄藤攀缘架子一样，依附在了颈动脉上。在术前风险告知环节上，Jerry的主刀医生明确告诉我，手术中切除这部分包绕颈动脉的肿瘤时有风险，如果损伤颈动脉会造成术中大出血，因为颈动脉压力很高，一旦破裂，鲜血会喷射而出，手术病人会在极短的时间内遇到失血性休克，出现缺氧性脑病，最坏的结果就是，“最后下不了手术台”。
主刀医生还提到，因为这种风险，很多技术一般的医院选择保守的手术方式，即对于海绵窦内包绕颈动脉的这部分肿瘤选择放弃切除。而越是神经外科技术实力强劲的医院，对这种包绕颈动脉的肿瘤切除策略越是激进，因此医疗事故的发生率反而高于一般医院。我自然而然地问了一个问题：“咱们医院以前发生过这种事故吗?如果发生了，抢救措施是什么?” 主刀医生耐心地回答了我，他那低沉有力的话音在术前沟通室内响起，语调平稳，听不出什么感情色彩。说完后室内是短时间的沉默，我仿佛连自己呼吸的声音都能听见。因为签了相关协议，本文不便透露。
海绵窦除了包含静脉血管和部分颈动脉之外，内壁还分布有负责眼球运动的动眼神经、外展神经、滑车神经，以及负责眶额部感觉的三叉神经。不少脑部肿瘤的病友，最开始的症状是视力模糊，视力下降，视野缺失，眼球转动受限等等，往往最先就诊于眼科。如果遇到经验丰富的眼科医生，在一系列眼科检查后均未发现问题时，就会高度怀疑颅中窝蝶鞍区域内是否有肿瘤生长，怀疑是否是肿瘤组织挤压了海绵窦内的视神经，造成了上述的眼部症状。此时一个颅鞍区的CT检查或者核磁共振检查就能进一步帮助诊断。
颅中窝海绵窦内包含的血管和组织，有点像我们平时吃的核桃里的核桃仁，但又不完全一样，因为前者浸润在颅内一种无色透明液体内，叫做脑脊液。成年人颅内正常的脑脊液约为150毫升，也就是差不多四分之一瓶脉动的容量。脑脊液由侧脑室脉络丛分泌，在脑室系统中循行和回流，处于一种平衡状态。然而经鼻手术中，鼻内镜需要进入颅中窝蝶鞍区海绵窦内进行肿瘤切除工作，势必会破坏这种平衡，因而肿瘤切除后需要进行海绵窦修补术，重新恢复颅内这种平衡。
Jerry之前文章提到术后可能遇到的一个并发症就是脑脊液漏，即颅内脑脊液通过手术创口，经颅中窝蝶窦流入鼻腔，最后病人感觉到鼻子有无色无味液体流出。因为脑脊液的成分是无机离子，葡萄糖和微量蛋白，而鼻粘膜分泌物即我们日常说的清鼻涕，不含这些成分，所以二者可以通过试纸区分。尽管颅中窝内组织从物理上说和颅前窝比如鼻腔部分是隔绝的，但外界的细菌理论上仍可以通过回流的静脉血，通过静脉血管进入颅内。有一个病例，就是一病人鼻翼两侧到上唇的三角区域内长了一个小痘痘，用手挤破之后，细菌进入血液，经过回流的静脉血进入了颅内，最终造成颅内感染。
最后，因为我的核磁共振报告上还有一句话，视交叉受压上抬，所以在肿瘤切除后还有一个辅助操作，即经鼻双侧视神经减压术。看了下面的解剖图，大家对视交叉的位置一目了然了吧？因为鞍区出现了一个不该出现的肿瘤，它的生长挤压了周边组织的位置，其中就包括我的核磁共振报告里提到的视交叉组织，所以还需要这个视神经减压术。
本文着重介绍了Jerry手术记录中的第一部分，即手术名称中包含的一些术语的相关概念。
在外科手术前，很多病人和家属，特别是对数字敏感的人，比如Jerry这种老程序员，很喜欢问这个问题：“我做的这种类型的手术，成功率是多少?” 对于神经外科大神们，他们会怎么回答这个问题? Jerry术前的风险告知环节下，从主刀医生口中得知了自己手术成功率了吗？下篇文章介绍，谢谢阅读。