是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。
急性根尖周炎→慢性根尖周炎
急性浆液性根尖周炎
(一)临床病理:根尖牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿来中性粒细胞浸润根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化
转归:其临床过程较短1)如细菌毒力强,机体抵抗力低,局部引流不畅化脓性炎症2)如细菌毒力弱,机体抵抗力高,局部引流通畅
①急性浆液性根尖周炎二)临床表现1、症状:患牙咬合痛(根尖周膜充血水肿)1)开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状)2)继而出现自发性持续性钝疼(咬合时疼痛症状加重)3)最终影响咀嚼和进食4)疼痛范围仅限于牙根部,不引起放散疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙)急性浆液性根尖周炎
(二)临床表现2、检查:a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等b、牙冠変色牙髓活力测(-)c、叩痛(+)一(++),根尖部触诊不适或疼痛d、患牙可有1°松动Ⅹ线检查根尖周组织影像无明显异常表现
(三)诊断要点:1、患牙典型咬合疼痛症状2、触痛、叩痛3、温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史)
②急性化脓性根尖周炎(又称为急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿)
(一)临床病理①多由急性浆液期发展而来,或由慢性根尖周炎转化而来②浆液性炎症继续发展,导致化脓性変化。(白细胞増多,组织细胞溶解、液化,形成脓液)③脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内,如得不到引流,就会向周围区域扩散,从组织薄弱处突破
脓液有以下三种方式排出:1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓2、经根管从冠部缺损处排3、从龈沟或牙周袋排脓
1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓①脓液自根尖周→穿过骨松质→骨外板→营养孔→骨膜下(形成骨膜下脓肿)疼痛剧烈②当骨膜下脓液集聚达相当压力时,骨膜破裂,脓液排除于粘膜或皮肤下,形成粘膜下胶肿或皮下胶肿。疼痛缓解③此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程,常伴发合面部蜂窝织炎。④临床上有以下四种排脓途径:1)穿通骨壁突破粘膜:率多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及最终形成龈窭)下颌牙从唇颊侧突破本若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓2)穿通骨壁突破皮肤:多见于下颌切牙(颏窦)上颌尖牙(面窦)下颌磨牙(频窦)3)突破上颌窦壁:上颌前磨牙和磨牙(少见)4)突破鼻底粘膜:见于上颌中切牙(罕见)
2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓①特点:对根尖周组织的破坏最小②需具备的条件:根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态③但临床上患者很难同时具有这三个条件,因此应尽早开放髓腔,減轻炎症对根尖周组织的损伤
3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排胶:①特点:预后差(同时患有牙周病)②脓液可顺牙周间隙扩散,形成牙周窦道,牙周膜纤维遭到严重破坏,加重牙周病变,使牙更为松动甚至脱落③但青少年修复能力较强,经系统治疗后,牙周组织可恢复正常
二)临床表现
1、根尖脓肿:1)症状:a、自发性剧烈、持续的跳痛b、伸长感加重,有早接触,不敢对合2)检查:a、叩痛(++)+b、松动2－3度根尖部牙龈溯红,肿胀不明显,有轻微压痛d、相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛
2、骨膜下脓肿(疼痛达最高峰1)症状:a、跳痛剧烈(骨膜坚韧致密压力大)b、伸长感明显,轻触可引起剧烈疼痛全身症状明显,可有体温升高,全身乏力影响睡眠和进食2)检查:a、痛苦面容,精神差。体温38°,血象白细胞升高,相应淋巴结出现肿大和扪疼。b、叩痛(+++);松动3度;牙龈红肿,移形沟变浅;压痛明显,触诊有波动感。c、严重可出现蜂窝织炎。
3、粘膜下脓肿:(疼痛有所缓解1)症状:a、由于组织疏松,压力减低,疼痛及咬合痛減轻b、全身症状缓解2)检查a、叩痛(+)ー(++),松动1度。b、粘膜肿胀局限,呈半球形,波动感明,易破溃
治疗:(一)应急处理:①开髓引流:②切开排脓:③安抚治疗:④调合磨改:消炎止痛:⑥针刺镇痛。(二）治疗方法:急性症状缓解后,可选择根管治疗术,牙髓塑化治疗术等方法。
三)诊断要点:主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征,由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。1、根尖脓肿(自发剧烈持续跳痛)2、骨膜下脓肿(疼痛加剧,根尖部红肿明显,叩诊可引起剧烈疼痛,伴全身症状)3、粘膜下脓肿(疼痛减轻,脚胀明显而局限)急性根尖周炎可由牙髓病发展而来,或可由慢性根尖周炎急性发作而来
(四)鉴别诊断:见书中表(P186)
慢性根尖周炎（periapical granuloma）:定义:指根管内由于长期有感染及病原刺激物的存在,根尖周围组织呈现出慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。病变类型包括:①根尖周肉芽肿②慢性根尖周脓肿③根尖周囊肿④根尖周致密性骨炎
一临床病理:
根尖周肉芽肿 1)炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎2)形成过程①根尖部牙周膜→发生慢性炎症性变化→炎症周围分化出破骨细胞→邻近牙槽骨、牙骨质吸收→被炎症肉芽组织取代→其中成纤维细胞形成纤维组织→以纤维被膜方式包绕病变区→限制炎症向深层扩散②其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素维持病变的相对稳定③当局部病变活动时→纤维成分减少,破骨成份增多→造成更大的骨质破坏
2、慢性根尖周脓肿 chronic periapical abscdss
1)形成过程:随病变进展炎症肉芽组织体积不断増大ー中心部位发生血运障碍组织细胞坏死液化形成脓液,称慢性根尖周脓肿一若其周围缺乏纤维被膜胺液可穿通骨壁和软组织形成痿管,称有窦型慢性根尖周胺肿。
2)转归:若局部引流不畅,抵抗力下降。病源毒力增强急性根尖周脓肿
3、根尖周囊肿（ periapical cyst）
1)形成过程牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下増殖为上皮团、上皮条索若较大上皮团中心缺乏营养一上皮细胞坏死液化形成囊腔周围组织液渗入形成囊液囊腔逐漸扩大形成根尖周囊肿
2)囊液呈浅褐色:内有含铁血黄素囊液清澈透明
3)特征性病理表现:囊液内有胆固醇结晶(囊肿周围牙槽骨受压吸收,破坏区周围有新生骨质増生)
4)转归:囊肿如继发感染化脓一根尖周脓肿4、根尖周致密性骨炎 periapical condense osteitis根尖周组织受长期轻微、缓和的刺激,而患者抵抗力又很强时,根尖部牙槽骨并不发生吸收性破坏,而表现为骨质増生,为一种防御性反应有少量炎性细胞,骨称致密性骨炎。
临床表现1、症状1)无明显自觉症状,有的可有咀嚼不适感。2)多有牙髓病史,反复肿痛史,治疗史。
2、检查:1)患牙可有深齲洞或充填体2)牙冠变色,无光泽,探()活力測(-)3)叩诊不适,不松动4)有窦型慢性根尖周炎可查及赛道开口(有时窦道口的位置远离患牙)5)根尖周囊肿大小不一,小囊肿牙龈表面多无异常表现,囊肿较大时,根尖部牙龈呈半球形隆起,乒乓球感有弹性。严重时压迫邻牙,造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。（6)X线①根尖肉芽肿:圆形的透射影像,边界清晰,周围骨质正常或稍显致密,直径一般不超过1cm。②慢性根尖周脓肿:边界不清楚,形状不规则,周围骨质疏松呈云雾状③根尖周囊肿:较小的与根尖肉芽肿难以区别,较大的可见有一圆形透影区,边界清楚,特别有圈由致密骨组成的阻射白线围绕。④根尖周致密性骨炎:根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像
诊断要点1、以X线为重要依据2、活力测结合年龄为参考3、病史及牙冠情况为辅助
＜表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏⒈症状:①无明显自觉症状可有咀嚼不适感。②牙龈起脓包。③有牙髓病史,反复肿胀史或牙髓治疗史。⒉检査:①患牙可有深龋洞或充填体,以及其他硬组织疾患。②牙冠变色失去光泽,探访牙髓无反应。③患牙无反应或仅有不适感,一般不松动。④有突型慢性根尖炎可査到突管开口。⑤根尖周囊肿大小不等,小的无异常表现,大的造成邻牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖围浓肿X线边界不清,形状不规则,周围骨质疏松。晚期线表现根尖肉芽肿,根尖部有圆形透射影像,边界清晰,透射区范围较小,直径一般不超过
治疗:根管治疗、塑化治疗。慢性龈缘炎(边缘性龈炎)正常牙龈呈粉红色,龈缘菲薄而紧贴牙面,附着龈有点彩,牙龈质地致密而坚韧,附着龈部分具有丰富的胶原纤维,牢固地附着于牙槽嵴上,龈沟深度不超过2~3m,健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血＞
慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎,菌斑是引起此病的始动因子,病变局限于游离龈和齦乳头,严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。患龈缘炎时,游离龈和龈乳头变为深红或暗红色,也可呈鲜红色,龈缘变厚,不紧贴牙面,龈乳头变为圆钝肥大,附着龈水肿,点彩可消失,表面光滑发亮,牙龈变松软脆弱,缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上,形成假性牙周袋,无附着丧失,无牙槽骨吸性,探诊出血,牙龈有炎症时,龈沟滲出液增多,患者常因刷牙或咬硬物时出血,无自发性出血,有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适,并有口臭等,当食物嵌塞或不适当别牙时,损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时,有明显自发痛,冷热刺慢性齦乳头炎的鉴别诊断:①早期牙周炎:②血液病:3③坏死性溃疡性龈炎:④艾滋病相关龈炎。
治疗:①去除病因:②药物治疗:③定期复査:④①若为急性期龈乳头炎时,先治疗急性炎症,并消除病因待急性炎症消退后按上述方法治疗。成人牙周炎本病可开始于青年时期,病程进展缓慢,可长达十余年甚至数十年。
检査:患者通常有中等到大量的牙石,菌斑,在后牙邻面、舌侧面常见,牙龈呈现暗红或鲜红,质地松软点彩消失,牙龈水肿,边缘圆钝。成人牙周袋分轻、中、重度。
轻度:牙齦有炎症和探诊出血,牙周袋≤4m。附着丧失1~2mm,X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
中度:牙周袋≤6m,附着丧失3~5m,线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3,但不超过1/2。牙齿有轻度松动,多根牙根分又区有轻度病变,牙龈有炎症和探诊出血,也可有脓。
重度:牙周袋>6m,附着丧失>5m,X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2,根分叉又区有病变,牙多有松动,炎症明显或可发生牙周脓肿。
牙周炎患者除有牙周袋形成,牙龈炎症,牙槽骨吸收和牙齿松动外,晚期还可出现牙齿移位,食物嵌塞继发性牙合创伤,牙龈萎缩发生根面龋,或急性牙周脓肿,逆行性牙髓炎,口臭。
成人牙周炎治疗鉴别诊断:牙龈炎。
成人牙周炎治疗:①牙周洁治:②口腔卫生宣教:③定期复查。