倪海厦伤寒论笔记（二八一）辨阳明病脉证并治法/第251条辨/

《伤寒论》第251条辨：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。”

'得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证’：这个患者得了太阳病或者是伤寒两三天，摸其脉比较弱，但是，没有太阳和柴胡证，因为表症，恶风，恶寒，有体重节痛，有汗，发烧，项强，这些利了没有。柴胡证的往来寒热，胸胁苦满，恶心，也没有。

'烦躁，心下鞭，虽能食，以小承气汤’心下，指的就是胃。病人出现烦躁，胃里面有硬硬的，有东西梗到的感觉，这个时候，胃口还是有，这是用小承气汤。

'少少与，微和之，令小安’两三天没有大便，刚开始，就用小承气汤，少少的给病人喝，稍微的让胃气和一下，烦躁就会减轻很多。

'至六日，与承气汤一升’如果吃了小承气汤六天，还是不大便，因为每次都是少少与之，小承气汤少少与之六天还是不大便，那就是用承气汤一升，也就是多给承气汤。

'若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞭，秘必溏，未定成鞭，攻之必溏’如果吃了承气汤，六七天还是不大便，小便也很少，也不想吃饭，大便是先硬后软，还没有完全形成硬便，如果是用下法，肯定会大便溏，也就是说，湿还在里面。

'须小便利，屎定鞭，仍可攻之，宜大承气汤’一定要等到小便正常，大便硬，这个时候才可以用下法，用下法，宜用大承气汤。湿很盛的时候，怎么知道湿很盛，第一个是腹满，第二个是大便比较溏泻，比较稀软。如果要攻下，张仲景的意思要等，等到小便利，大便干燥以后，这个时候才可以用大承气汤。

那么，我们在临床上，不需要去等，我们有很多处方可以治疗他。我们知道病人肚子里面有湿，就可以加一些去湿的药，让小便利出来。这个时候，我们就可以用五苓散，五苓散就是利湿的。但是，病人一定要有小便不利，口渴的现象，我们才会用五苓散。用五苓散配合承气汤放在一起，就可以使用。

伤寒论的条辨是死的，临床上用的时候，非常的灵活，我们只要记得大承气是用在纯燥矢的时候，完全没有其他的副症，如果有其他随之而来的症状，里面有湿，大便还没有完全硬的时候，还有溏的时候，只是大承气下，张仲景不造成这种做法，因为还没有纯阳明证，所以，我们要加一些利湿的药，用利湿的方法。去湿的方法就是利小便，除非湿在关节的时候，我们用汗解来去湿，否则都是利小便。

我们中医有汗法，下法，吐法，汗法和吐法我们都知道，下法分两个，一个大便秘，攻坚，一个下法是攻小便。我们真正在阳症的时候，攻大便是结束最快的。所以，到了阴症，我们才会利小便，不管是实脾饮，还是分消汤或者是补气建中汤，都是去利湿，都需要利小便出来，所以，在阴症的时候，我们会利小便，很少利大便，阳症的时候利大便。我们看到处方就知道，大黄，芒硝，大便一定通出来。所以，我们利小便的时候的力量没有利大便那么好。我们把病阻止在阳明证的时候，用通大便的药比利小便的药的效果要好得快。利大便的话几乎无所不通，一定能通得出来，小便就不一定能利得出来。所以，我们在阳明证的时候，就解决掉，这样一定能赢。