四、肺部感染性疾病
1.肺炎概述
概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是呼吸道的常见病和多发病
按解剖部位分类：
（1）大叶性肺炎（肺泡性）肺炎链球菌感染多见：成人多见，主要累及肺泡
（2）小叶性肺炎（支气管）：小儿比较多见，常累及到小支气管
（3）间质性肺炎
按病因学分类：
细菌性肺炎最常见
【肺炎球菌】为最常见病原菌
根据感染来源分类：
社区获得性肺炎（CAP）
医院获得性肺炎（常见病原菌为革兰阴性杆菌）:入院48h到出院后48h内的感染
【重症肺炎的标准】
1、意识障碍
2、呼吸频率大于30次/min
3、Pa02小于60mmHg、Pa02/Fi02小于300，需机械通气治疗
4、血压小于90/60mmHg
5、胸片显示，双肺或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大大于等于50%
6、尿量小于20ml/h或小于80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
属于混合型酸中毒
呼吸性酸中毒：通气不足，缺氧引起
代谢性酸中毒：机体缺氧
2、肺炎链球菌肺炎
概念：
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（革兰阳性球菌）所引起的肺炎。以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，青壮年男性多见
病理改变：
充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
身体状况
1.特征：
肺炎链球菌肺炎是以肺实变为特征的肺炎，病变呈大叶性分布
一般健康的青壮年好发，于淋雨、醉酒等免疫力低下时发病。以寒战、高热、咳嗽及【咳铁锈色痰】为特点。
2.症状：
典型表现为起病急骤，寒战、高热，体温在数小时内达39~40℃，呈稽留热
全身肌肉酸痛
伴咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色
3.体征：
急性病容，肺实变时，语颤增强，叩诊【浊音】，病变处可闻及管状呼吸音；消散期可闻及湿啰音
4.体克型肺炎：
感染严重时出现休克状态，【血压下降】至80/50mmHg以下
【体温不升】（或高热骤降）、冷汗、面色苍白、脉搏细速、唇指发绀、少尿或无尿
辅助检查
1.血常规：白细胞10~30×109/L，伴核左移，中性粒细胞比例多在80%以上
2.X线检查（可确诊）：早期仅见肺纹理增多；实变期可见与肺叶、肺段分布一致的大片浸润阴影或实变影
3.痰液检查：涂片可见革兰染色阻性菌，培养24~48h可确定病原体
治疗要点
1.【首选青霉素】治疗，如治疗有效，24-72h体温即可恢复正常，疗程一般为7天，或热退后3天倍药。
2.休克型肺炎：需补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物，应用糖皮质激素
护理诊断
1.体温过高：与感染有关
2.急性疼痛：与胸膜炎症有关
3.气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关
4.潜在并发症：休克型肺炎
护理措施
1.一般护理：卧床休息，胸痛者患侧卧位，可在【呼气状态下】用宽胶布固定患侧胸部。气急发绀者半卧位；吸氧流量2-4L/min。
2.饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食，每饮水1500-2000ml。
3.对症护理：高热者给予物理降温（38.5℃以上时），可于头部、腋下、腹股沟等处放置冰袋，【不宜用阿司匹林】或其他解热药，防止大量出汗和虚脱。
4.休克型肺炎的护理
（1）安置病人去枕仰卧中凹位，给予高流量吸氧（6-8L/min），注意保暖（忌用热水袋）
（2）建立双通道【扩容】治疗首选静滴低分子右旋糖酐，（【纠酸】5%碳酸氢钠），应用多巴胺过程中要防止药液溢出血管外
（3）输液速度不宜过快，防止心力衰竭和肺水肿的发生
（4）严密监测病情变化，当病人神志逐渐清醒，脉搏有力，呼吸平稳，尿量每小时超过30ml，收缩压大于90mmHg皮肤及四肢变暖时表示病情好转。
3、其他肺炎
①葡萄球菌肺炎（院内）
症状：全身中毒症状由葡萄球菌引起的急性肺部脓感染
治疗：耐青霉素酶的半合成青霉素、万古霉素治疗
②肺炎支原体肺炎（肺间质肺炎）
高热、干咳、无痰
首选大环内酯类抗生素，如：红霉素（“红衣大内密探”）
③病毒性肺炎
选用抗病毒药物治疗
真题
1、肺炎球菌性肺炎治疗首选（）
A.庆大霉素
B.青霉素
C.红霉素
D.四环素
E.链霉素
2.肺炎球菌肺炎病人最具特征性的临床症状或体征是（）
A.寒战、高热，稽留热型
B.明显的肺实变体征
C.不同程度的胸痛及呼吸困难
D.咳铁锈色样痰
E.咳大量脓痰
3.男性，40岁，发热咳嗽、胸痛伴意识模糊半天。体格检查：发现患者面色苍白，血压70/40mmHg，脉搏120次/分。实验室检查：白细胞16×109/L。X胸片示：右上肺大片密度均匀阴影，该患者的诊断首先考虑为（）
A.结核性胸膜炎
B.支气管扩张合并感染
C.支原体肺炎
D.休克型肺炎
E.肺脓肿
4、引起社区获得性肺炎最主要的病原体是（）
A.肺炎链球菌
B.肺炎支原体
C.金黄色葡萄球菌
D.铜绿假单胞菌
E.病毒
5、肺炎球菌肺炎的护理措施不正确的是（）
A.鼓励病人多饮水
B.胸痛者可采取患侧卧位
C.高热时以应用退热剂为主
D.明显腹胀者给予腹部热敷
E.严格按医嘱使用抗菌药物