华元杰 刘友龙秦皇岛焦点班坚持分享第162天(第34天)2020.3.15

回顾家庭作业：

一个典型的问题是治疗师急着与患者进行议程设置，而忘记问患者上周家庭作业的情况了，如果你把询问家庭作业情况作为标准议程的一个议题，并且在患者进入咨询室之前回顾上周的治疗笔记，你就更可能记得去问家庭作业的情况。有时也会出现与之相反的问题，即治疗师在开始患者的议程设置之前对患者的家庭作业(与患者当天的痛苦无关)进行过于详细的回顾。

对议程设置问题的讨论：

典型的问题包括无助感讨论不聚焦或离题讨论节奏低效，没有做出治疗性干预。

不聚焦的讨论通常在以下几种情况下发生：

你没有通过温和地打断(引导患者回到应该讨论的问题)来适当的将治疗会谈结构化。

你没有强调关键的自动思维，情绪，信念和行为。

你没有经常进行总结。

你过高估计一次治疗会谈可以讨论的议题时，进度就会成为问题，最好能将议题进行优先排序，然后确定在本次会谈中讨论的两个(或三个)议题，尤其对于认知行为治疗师新手而言。治疗师和患者都需要注意时间进度。如果时间不多了，你们就需要合作来决定做什么。建议在实际操作中最好有两个表(让咨访双方都容易看到)，这样你就可以鼓励患者和你一起来监控咨询时间：

治疗师：离治疗结束只剩下十分钟的时间了，你是想继续讨论和你邻居的问题呢？还是在一两分钟内结束这个话题，这样我们就有时间谈一谈你与合作者之间的问题了？

在讨论问题时遇到的第三个问题是，治疗师没有做出治疗性干预。大多数情况下，如果仅仅是描述问题或识别与这个问题有关的功能不良想法或信念并不会使患者感觉好起来。你需要意识到你的目标是帮助患者(在会谈中)对他们的功能不良认知做出反应，解决或部分解决某一个问题，然后布置量身定制的家庭作业来帮助患者改善这个问题，或者帮助他们减轻痛苦。在整个会谈中你应该问自己以下问题：

在会谈结束前，我如何才能帮助患者感觉好一些？

我怎样才能帮助患者下周感觉好一些？

布置新的家庭作业：

如果治疗时出现以下情况时，患者更可能不做家庭作业：

给患者布置的家庭作业太难，或与患者的担忧无关。

没有让患者很好的明白家庭作业的基本原则。

忘记回顾上一次会谈布置的家庭作业。

没有向患者强调每天都要做的家庭作业和一些特殊任务的重要性。

没有详尽的教会患者怎样完成任务。

没有在会谈中做家庭作业和预演，也没有对可能的阻碍去问标准化的问题。

没有要求患者在布置任务时写下需要做哪些家庭作业。

没有与患者协商就布置了患者不想做的作业。

如果上面所描述的情况都不符合的话，你就要去确认患者是否对家庭作业抱有功能不良信念：“例如我不用那么努力就可以好起来；我不需要必须去改变什么；我的治疗师就能把我治好；我不能胜任家庭作业；家庭作业太琐碎，它不会使我好起来的”。

最后的总结：

      在会谈中你需要不时地对患者的描述进行总结，以确保你真的理解了患者所表达的意思。如果你按照标准的程序做治疗，并且保证会谈中的要点都已经记录下来，那么会谈最后的总结可以包括：对治疗记录的快速回顾，对治疗记录以外的其他议题的言语概括以及布置家庭作业，如果没有治疗记录做参考的话，患者通常会很难去总结会谈，也很难记起他们得出的重要结论。

反馈：

如果患者在会谈结束时感到痛苦，而治疗师却没有留下足够的时间来处理他们的痛苦，或者当患者很不安却没有告诉你他们的痛苦，问题就来了。避免时间不够用的一个实用的解决办法是：在会谈结束前五到十分钟就开始逐渐结束会谈，这样你就可以更有效地回顾布置的家庭作业，讨论一下是否其他的任务会对患者有所帮助。总结会谈会让患者总结会谈引出反馈，并对反馈做出回应。

治疗师：你对今天的会谈怎么看？我有什么地方做的不对吗？我说的话有没有让你不高兴？

你能告诉我这个很好——我很抱歉让你得到了这样的感受，我说解决这个问题的意思是说我明白你与老板的问题搞得你很痛苦，我希望我们现在可以花一些时间来讨论这个问题，不过还有其他什么我说的话或做的事，让你觉得我是在建议你忘掉你与老板的问题吗？

接下来，我澄清了这个误会，我们都同意把这个问题纳入到我们下一次会谈的议程中。

不论治疗师处于什么经验水平，对于一些患者进行会谈结构化时总会遇到困难。仔细回顾你的会谈录像，对识别并解决这些问题非常有用。

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