通脉四逆汤、四逆散、猪苓湯

通脉四逆汤方

甘草二两（炙）  附子大者一枚（生用，去皮，破八片）  干姜三两  人参二两 

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者，愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

通脉四逆汤的药物组合，以今天的临床来讲，就是用来救心脏衰竭的方子。，有时候通脉四逆证的人，他就是没有下利啊；那你就得找别的辨证点，一定要很小心地去认出来：这个人本质上到底是寒还是热，这是一个比较麻烦的

或者是利止脉不出，就是他拉肚子已经停了，那照理说这个人已经不拉了，没有继续虚下去了，是不是他的脉象要稍微有力一点，要回来一点？结果又没有回来，那这种种情况用通脉四逆汤

那通脉四逆汤在临床上头，我们将来教到厥阴病的时候，还有一个辨证点，厥阴病也有通脉四逆汤，那厥阴病的通脉四逆汤的辨证点是这个人“出大汗”了。阴证亡阳的脉络之下，如果这个人是全身大汗狂冒的，你也要考虑一下这个人是不是要脱阳了，可能要用通脉四逆汤了。

有些时候，比如说前面讲过一些什么“温下法”：大黄附子细辛汤啊、走马汤啊，那是专对“大便不通”在讲的。可是如果一个人的体质是寒到极点的时候，我们说“肾主二便”，如果这个人体质寒到极点，乃至于他大小便都不通的时候，那是用通脉四逆汤。

四逆散方（宋本）

甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药

右四味各十分，擣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散方（桂本）

甘草二两，炙　附子大者一枚　干姜一两半　人参二两

右四味，捣筛，白饮和服方寸匙。

咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。

有人是可以用四逆散的手脚冰冷，比如说气到昏倒、气到手脚冰冷，这种时候的手脚冰冷就是肝气郁结的，所以用宋本四逆散是对的，桂林本的四逆散的话，我想它就好像是一种成药药粉，它的主证并没有限定得很严格的，它的主证“少阴病手脚冰冷”，这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候，这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人有咳嗽的话呢，那就不要用人参了，因为人参会束住肺，然后用五味子跟干姜，来镇咳化痰，把痰给弄干。如果是心悸的话，那就加一些桂枝来补充心阳。当然这个“五分”也是一个很暧昧的单位，因为四分是一两嘛，五分就是一点二五两，这个单位感觉很怪。然后呢，加了五味子、干姜的，它写说“并主下利”，干姜更多了是可以治下利。小便不利的话，就加茯苓帮助气化

猪苓汤方

猪苓一两（去皮）  茯苓一两（去皮）  阿胶一两  泽泻一两  滑石一两

右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，纳胶烊尽，温服七合，日三服。

少阴病猪苓汤的证，其实跟《黄帝内经》讲的三焦水道，切得倒是蛮齐的。比如说它的症状，在上焦是咳嗽，好像是肺里头有积水；在中焦是呕吐，好像胃里头有积水。就是肺跟胃的水都太多了，自体吸收不掉。但是相对来讲，下焦是下利的，所以前面两个地方是又热，可是又没有能力吸水；到下面是下利，并且通常会有小便不利，只是这边不讲。他如果是下利的时候，也就可以代表这个人身体不太会吸水了。所以肠子不吸水、胃部不吸水、胸腔也不会吸水，这样子上中下三焦水道的问题，在这边倒是可以看到。可是虽然下利加呕、咳、渴，这些都可以标示猪苓汤的需要的地方，重要的是必须要确定这个人有热在那边，需要用到猪苓汤的那些滋阴跟分消湿热的药的这些使用的需求才行。不然的话，少阴病其实凉药能不要用就不要用。所以，它告诉你一个张仲景推荐的主证，就是“心烦”以及“不得眠”，就这个病人很烦躁、又不爱睡觉。张仲景提的这一句，不晓得为什么，后代的医家用猪苓汤，从来都不把失眠当做主症来看的。其实一本《伤寒论》里头，以失眠做主症的方子没几个；所以，有就要珍惜了啊。一个人的水道不通，变成上焦燥热，让其他地方水太多，会不会形成失眠？这个会。这个是会很严重地造成交感神经的焦虑的，这种情况是会影响神经系统，让人失眠的，猪苓汤有阿胶，你也可以说它是比较补血的。那你说尿路感染的患者，也有可能挂到猪苓汤证。