《心理治疗中的依恋》第十四章未解决型患者：治愈创伤和丧失的伤害01

要记住，持续对人格产生混乱影响的，并不是淹没性的痛苦体验本身。相反，具有决定性的是患者在这类体验中缺乏解决方案。

也就是说创未必一定造成伤，痛未必一定是苦的，而是由缺乏解决方案归因的。实际上我们生活过不好，可以归因于过去的创伤造成的；也可以归因于过去的创伤是由于现在没有活好归因出来的。

关系是疗愈行动的根本所在。

对于未解决型患者，解离是如此主要而典型的特点，促进各种各样的整合更是工作的重中之重。对于未解决型患者，治疗关系本身就是治疗。

我们需要建立一种新的安全、可靠和具有包纳性的依恋关系——而且在这个关系中，破裂可以被修复。

1、克服患者对安全感的恐惧

建立一个让患者能够在其中真正感觉到安全的关系，是至关重要的，也是困难重重的。应该把这一点既视为治疗的最终目标，也视为开始解决患者创伤的先决条件。

在患者与治疗师的关系中，患者逐渐取得安全感方面的成果确实是在解决创伤，与此同时，不断增加的创伤的解决方案，也逐渐消除患者身上的必然规律，即，把治疗关系（以及其他关系）重新体验为好像是和从前的威胁在一起约会。

这个地方有点儿像是叙事的外化技术，把恐惧外化，探索恐惧怎么来的，讨论怎么和它相处，如何选择。恐惧也是趋利避害的一种防御系统，有它积极的一面。

创伤分为小创伤和大创伤。小创伤属于关系创伤，大创伤属于应急障碍。

在某种程度上确实存在一种是顺序——先是关系中的安全感，然后处理创伤——就是以这样的顺序一遍又一遍地重复着。

对于治疗的挑战就在于，对于被唤起的过去，以坚定但又共情的方式进行反应，这种方式是通过楔入新旧两种依恋关系的过程中一点一点逐步建立出来，旧的依恋是患者为之愤怒和恐惧的；新的依恋中有希望的可能性是患者起初难以想象的。

由此我想到一个词，叫推倒重建。

2、解离、投射性认同和反移情

两种类型的解离：

第一种：解离是指各种各样的“瓦解”，包括出于自我保护，把无法忍受的心理状态从另一些心理状态中分裂出去，那些心理状态相对比较能够忍受，也容易整合到一个连续的自我感觉中。

第二种：解离也可以是指一种防御性转换，一种类似恍惚的意识状态，这种状态就好像我那个夫妻治疗中的患者，当她母亲被谋杀时的创伤浮现出来的样子。

（1）、首先，在很多这一类患者的心理中，整合失败是普遍性的。分裂——也以“原始的解离”而著称——是边缘性人格障碍的防御性标志。它涉及到全有全无、非黑即白、非此即彼等形式的额感受、思维以及与此相连而产生的有关自我与他人的体验，这些体验是被间隔开的，过于简单化的、不切实际的和不稳定的。

（2）、从另一个略微不同的角度去看，未解决型患者的内在世界，在不同程度上，是建立在曾经防御性地彼此解离的工作模型和心理状态上。

这样一种经历给成年后的内在世界留下了严重的不连续性，导致内在世界非常容易从常态瞬间切换到淹没性的心理状态。

（3）、从神经生物学的观点上看，需要解离的早年关系所付出的一部分代价，是那些拥有可怕的依恋对象的儿童，可能无法全面发展出整合性的神经结构（比如海马、眶额叶皮质和胼胝体），这些结构本可以帮助调节大脑的紧急反应系统，即杏仁核。

（4）、解离也起着第一道防御的作用。解离常常被描述为“无处可逃时的逃离”，它不仅是整合失败的问题，而且还是一种催眠状态，这种状态下，出于防御的目的，自我和现实的关系被更改了。

但是作为一种更改过的状态，虽然挡住了痛苦的现实，却又使这些现实失去了得到有效处理的可能性。

（5）、作为一种更改过的状态，解离经常带来“离开身体”的体验，会造成大量很成问题的结果。为了避免痛苦的体验，身体在心理层面被抛弃了，某种意义上身体丢失了，它不再是这个人自己的身体。

更加错综复杂的困难在于：因为他们与身体之间过度缺乏联接，所以他们通常难以好好照顾自己。最终当解离的患者开始感觉到跟自己和自己的身体链接过于切断的时候，他们可能会紧张到惊恐发作——不得不采取激烈的措施重新建立链接。当解离让这些患者产生令人不安的脱离身体和不真实的感受时，割腕、烧灼或者打自己等形式的自我损毁，能够使他们重新感受到更加具身。

（6）、解离使那些被SULLIVAN称为自我中的“坏我”和“非我”的部分分裂出去了，这让未解决型患者能够跟一系列主观上无法忍受的体验“划清界限”，包括过去和现在的体验。虽然被防御性解离掉的部分也许会被驱逐到觉知的最外围，然而它并没有消失。形象地说，未经整合和否认的体验、记忆、表征及感受，似乎总是要寻找一个家。

（7）、如果它们不能从心理层面在患者身上安家落户，就一定会在其他人那里重新落脚。这既是防御性的投射性认同，而且在治疗的设置中，这个“其他人”就是治疗师。患者把解离的体验重新安置到我们身上，在这个过程中，患者对待我们的方式是通过在我们身上唤起他们自己无法忍受的部分，而我们会跟他去认同。

（8）、从广义上设想，反移情产生于患者的投射性认同和我们自己额心理两者之间的相互作用。

（9）对反移情的觉知可以遏制破坏性的活现。这也许是一个最重要的理由，让我们关注自己在与未解决型患者的关系中做了什么、感觉到什么和想要什么。

（10）、在与未解决型患者相处时，根据他们在自我和他人方面的工作模型去思考，会有很大帮助。

（11）、要切记，在移情和反移情互动中得以实现的是一个关系。