2022-11-15反复发作眩晕10个月 三焦枢机不利，瘀饮互结。

【接诊情景】

金某，女，64岁。

7月5日初诊。

主诉：反复发作眩晕10个月余。病史概述：患者去年9月份突发脑出血，住院治疗后没有落下肢体功能障碍的后遗症，但一直存在头晕，走路感到发飘，还有眼胀、视物模糊、语言不利等症状。

后又患脑梗死，经治疗后仍然有上述头晕等症状，并反复出现短暂性脑缺血症状，每周至少发作1次，甚则1周2次。

服阿司匹林、波立维也照常发作，曾服过几十剂中药汤剂，如四逆汤、破格救心汤、地黄饮子等方加减，方中曾开大量的附子，有的方子一次用附子200g，服后还是照样发病，非常痛苦，遂来求治。

刻诊：精神差，愁容满面，头晕，头重脚轻，走路腿沉，眼胀，视物模糊，语言不流利，说话无力。

每周出现1～2次短暂性脑缺血发作，一过性眩晕、黑蒙、站立或行走不稳。

咽部时有痰涎，倦怠乏力，出汗较多，右侧胁腹部疼痛，心烦焦虑，口苦咽干，口臭，夜间口舌干，纳可，眠可，无头痛身痛，无恶寒发热，大便稍干结，每天1次，小便可，双手大鱼际瘦削干燥，下眼睑赤红，唇暗。

舌暗紫，舌下青筋暴露，舌体胖大，边有齿痕，舌边尖红，苔薄黄腻，中有裂纹。

脉左弦细，右寸关弦，尺沉。

六经辨证：少阳太阴阳明合病，属厥阴。病机：气机郁滞，上焦郁火伤津，中焦胃虚，下焦水饮上逆，里结，瘀血。核心病机：三焦枢机不利，瘀饮互结。

治法：调和枢机，养胃补津，化饮降逆。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加黄芪。

【处方】

前胡15g，柴胡15g，黄芩15g，生晒参片15g，姜半夏15g，桂枝15g，茯苓15g，生磁石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生大黄6g，生黄芪40g，大枣30g（切开），生姜20g（切片）。

7剂，每日1剂，水煎分2次服。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕这位患者刚才说曾经吃过的中药里附子用200g，怎么能用这么大量的附子呀？老师，您说该怎么看待现在的扶阳派呀？我跟诊过的老师附子用量都不超过10g，附子是有毒的，这么大量用附子是不是有些过了？

〔老师〕这个问题问得好，但这一两句话说不清，还是先为这位患者辨证开方。下午找个空闲时间给你们谈谈这个问题吧。

辨一下这位患者六经脉证：出汗较多，辨为中风证，营卫不和。

精神差，愁容满面，口苦咽干，头晕目眩，眼胀，视物模糊，心烦，焦虑，舌边尖红，苔薄黄腻，中有裂纹，脉弦，辨为少阳病，上焦郁火伤津，气机郁滞。

倦怠乏力，说话说话无力无底气，咽部时有痰涎，头晕，头重脚轻不着实，短暂性脑缺血发作（TIA）时站立或行走不稳，双手大鱼际瘦削，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉弦，尺沉，辨为太阴病，中焦胃虚，中气不足，水饮内停，水饮上逆。

唇暗，舌暗紫，舌下青筋暴露，辨为太阴血瘀。

营血的概念虽然听着是一样的，但在经方医学中是有区别的，《灵枢·决气》篇有说：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”《灵枢·邪客》篇亦讲：“营气者，泌其津液，注之于脉，化之为血，以营四末，内注五脏六腑。”《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也。”

这都说明血的来源，是水谷之精气（津液），就是营气与津液相结合，通过中焦气化作用而成。血与营气一起运行于血脉之中，内注五脏六腑，外养四肢百骸。

营和血，虽然都来源于水谷精气，都生成于中焦，运行于经脉，但在经方医学理论上来说，营与血在形态性质上，是有一定区别的营气是血中精微的物质，循脉上下，其性轻灵，是血中的精气，也就是血中富有营养的部分，用现代语言来说相当于含氧丰富的动脉血；

而血是血中比较重滞的部分，用现代语言来说相当于含氧较低，含二氧化碳较多的静脉血。

营和血同属于阴，但营气为血中之气，在血中属于阴中之表，所以为少阴所主；

血为阴，也就是阴中之里，属于太阴所主。从这些论述来看，少阴主营，太阴主血就是这么定位的，也是非常符合临床实际的。

口臭，口舌干，大便稍干结，双手大鱼际干燥，下眼睑赤红，舌红苔黄，脉细，辨为阳明病，上焦热扰，热伤津液，下焦轻度热结。

从这些脉证来看，六经辨证为少阳太阴阳明合病，属厥阴。病机为气机郁滞，上焦郁火伤津，中焦胃虚，下焦水饮上逆，里结，瘀血。

核心病机为三焦枢机不利，瘀饮互结。治法是调和枢机，养胃补津，化饮降逆。

主方就选柴胡加龙骨牡蛎汤，前胡与柴胡同用，再加一味黄芪。