王延平 || 案例记录的规范化

沐浴新阳光，学习爱的艺术

李老师今天的文章“案例·分析·讨论”（见下方链接）再次重审规范性的重要性。李老师文中写到：

我不反对案例提供者讲故事，但是对自己的学生却严格要求必须按案例记录或案例报告的固定模式汇报案例。时常告诫的是：可以不遵守规范，但必须具备规范意识！

事实也证明：一个把案例记录和案例报告的套路印刻于心并以此实践的咨询师，如果在需要时讲一个案例故事，就会变得极其容易；而那些习惯于讲故事者则不然，一旦被要求规范，往往不知所以。

以上强调提醒我翻出上课笔记，重新复习上课过程中李老师强调的内容。

案例记录可分为以下十个部分：

1.一般资料：求助者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、联系方式等。

2.案例介绍：通常是求助者的自述。

3.观察了解到的情况：咨询师观察了解到的情况。

4.心理、生理、社会状态评估

心理（精神状态）：感知觉、注意品质、记忆、思维状态；情绪、情感表现；意志行为（自控能力、言行一致性等）；人格完整性、相对稳定性。

生理（身体状态）：有无躯体异常感觉。

社会活动状态：工作（学习）动机和考勤状态；社会交往状况（接触是否良好）；家庭生活（亲子关系、夫妻关系）

5.造成心理问题的原因分析

引发心理问题的生物学因素：身心具有相关性，心理因素会导致生理功能方面的变化，生理功能的改变也会引起心理活动的改变，因此需先排查求助者是否有躯体疾病。

引发心理问题的社会性因素：了解相关的生活事件、人际关系、生活环境、道德习俗；分析求助者的临床表现与生活事件、人际关系、生活环境、道德习俗等的关系。

引发心理问题的心理因素：查看其认知能力和成长中有无错误观念产生；查看求助者对现实问题有无误解或错误评价；寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆；分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向等

造成心理问题的原因分析

6.诊断

对求助者心理状态进行三级评估：心理状态是死是活？是正常还是异常?是健康还是不健康?

心理状态三级评估

根据精神障碍症状标准进行精神病性问题的鉴别诊断。

进行与神经症相关的鉴别诊断。如果心理冲突是变形，则使用简易评定法。对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。

依据严重心理问题评定标准、一般心理问题评定标准给出诊断。

心理正常与心理异常、心理健康与心理不健康

7.咨询过程

围绕咨询目标进行咨询。在确定咨询目标时，要多问几次：我能帮您什么，最终落实到具体的咨询目标上。

8.咨询效果评估

评估内容应围绕咨询目标展开，只有实现咨询目标，才是咨询效果的直接体现。

咨询效果评估可以采用以下六个维度：求助者的自我评估；社会功能恢复情况；家人、同事、朋友的评估；咨询前后心理测量结果的结果；咨询师的观察与评定；某些症状的改善程度。

9.随防

咨询结束后，视客观条件和双方的意愿，可作3-6个月甚至更长时间的追踪研究。通过回访、追踪可了解咨询是否持续有效，是否真的成功，以及是否实现了咨询效果的迁移。

10.反思

咨询师对此次咨询的反思。      

以上是根据上课笔记及自己的理解整理的案例记录模式，可能还不够准确和全面，会继续学习改进。

李克富 || 案例•分析•讨论