2022-12-16半夏泻心汤病机

这个半夏泻心汤，是辨治寒热错杂痞证的祖方。方证有两条，分别在《伤寒论》和《金匮要略》里。

《伤寒论》149条说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为如果误下，邪热内陷较深，水热瘀结实于上焦出现满而硬痛等症状时，那就是结胸证，要用大陷胸汤来攻下上焦阳明实热内结。

如果误下，邪热内陷，但患者素有太阴寒饮，这是入里之邪与素体水饮互结于中焦，出现但满而不痛的痞证，就要用半夏泻心汤证来辨治。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》》也有一条半夏泻心汤证：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

这就直接点出了半夏泻心汤的主要证候：

呕、肠鸣或泄泻，心下痞满，病机就是寒热水火互结与心下，升降逆反。

所以说，半夏泻心汤证为厥阴病，太阴阳明合病属厥阴，主治寒热错杂，寒多热少之证。主症就是呕，肠鸣下利，心下痞满。

病机就是胃虚，寒热水火互结于心下，中焦气机升降逆乱。

证候有心下痞满较重或伴恶心呕逆，下利，或不一定下利。因为厥阴痞证水热互结，气机升降失常所致的便秘或排便不爽，也可用半夏泻心汤。

关于腹诊要点

〔学生C〕老师，我看您对腹胀腹泻的患者大都进行了腹诊，请您讲讲腹诊的要点吧。

〔老师〕腹诊是用经方辨治病证的很确切的辅助方法，现在很少有医生重视，现在就给大家简单谈谈腹诊的要点吧。

自古中医经典《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》都非常重视腹诊，将其作为辨证论治的重要依据，特别在《伤寒论》《金匮要略》中，腹诊证候有20多种，如：

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可用手触近，大建中汤主之。”

这就是说三焦阴寒内盛，中焦胃气虚寒，腹部痉挛疼痛不任用手触按。

《伤寒论》340条说：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”

这是说下焦沉寒水饮凝聚而手按之则痛，也是说腹诊的一个诊断方法。《伤寒论》154条还说：“心下痞按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

这是说阳明热邪壅滞中焦，自感心下胀闷窒塞，但手按之无硬痛。也是腹诊的一个诊断方法。

此外还有“胁下痞硬”“胁下硬满”等诸多证候。

这些证候不仅仅是患者的自觉症状，更重要的是腹诊所得的客观体征，这就要求我们在应用《伤寒》经方辨治胸腹及两胁病证时，一定要重视腹诊这个重要的切诊方法。

我临证时除切脉外，常常用到腹诊协助辨证诊断。现谈谈辨治泻心汤证的腹诊体会和要领，这些都非常实用而简单：

1.体位

患者仰卧，自然呼吸，嘱患者全身放松，两手伸直置于身体两旁，或双下肢屈膝以使腹部肌肉松弛。

2.部位

腹部分为心下（剑突下方）、胃脘（上腹部）、大腹（脐周）、小腹（下腹部）、少腹（小腹两侧）五部分。心下、胃脘、大腹部又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等。

泻心汤证主要诊察心下、胃脘及大腹部。

3.方法

检查时，医生手掌手指伸平，用触、摸、按三种方法，用一定力度，自上而下，先左后右，由轻到重，按切心下、胃脘及大腹部。

4.正常腹诊标准

腹壁肌肉手感温度适宜、软硬适宜，无异常凉热、胀满、肿块、压痛。

5.正常变异情况

儿童腹壁较柔软，青中年者稍硬，老年者虚软；脑力劳动者腹壁较软，体力劳动者及运动员腹壁较硬而有力；

女性腹壁较男性为软，经产妇腹壁较未生育妇女为软；

体型胖者腹壁丰满而微软，体瘦者腹壁下陷而微硬，久病者由于腹壁脂肪消耗，肌无力而呈干瘪舟状腹。

临床发现大多泻心汤证患者腹部体征的几个重要特点

（1）中焦里热征：腹诊时心下、胃脘及大腹部触摸都比正常稍热或灼热，触摸心下（剑突下方）、胃脘（上腹部）及大腹部（脐周）皆比正常稍热或灼热，可候中焦里热证。

（2）中焦气机阻滞征：胃脘及大腹部叩击声音呈明显鼓音，伴或不伴嗳气；或上腹部按之胀满顶手，或有压痛但不重，或自感痛无定处，时发时止。

（3）中焦胃虚征：胃脘及大腹部相对虚软，无压痛，或按之隐痛，喜温喜按，有或无胃脘及大腹部闷胀不舒；或胃脘及大腹部按之隐痛，喜温喜按，有或无胃脘及大腹部闷胀不舒。

（4）下焦水饮征：触及大腹及小腹，即下腹部、少腹（小腹两侧）有咕咕水声，伴或不伴溏泄黏便或排便不爽，候下焦水饮。