妇产科那些事系列故事之六

一直有个想法，把病人提出的问题穿插在难忘的医患的故事中，你记住故事，就不会忘记妇科产科那些医学知识。于是便有了《妇产科那些事》系列故事——

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1.6泌乳

说起‘泌乳’这个词，最可能让人联想的最温馨的画面就是慈母给婴儿哺乳，母亲一手抱着婴儿，另一手抚摸着婴儿，婴儿贪婪地吸吮着妈妈的乳汁。两只黑豆般美丽的眼睛时不时看着妈妈，母子（女）四目相对那一刻，幸福和甜蜜感悠然而生！

正常泌乳活动是指：哺乳动物在产后由于体内激素水平剧烈变化而发生乳腺分泌乳汁的过程，这是世界上最伟大而神圣的变化过程！

少女或者妇女的非产后的泌乳或者乳头溢液则属于非正常，往往伴有血泌乳素的升高即高泌乳血症。

高泌乳血症系指由内外环境因素引起的，以PRL（泌乳素）升高（≥25ng/ml）、闭经溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。非产后泌乳是高泌乳素血症的标志，则其中2/3病例有垂体肿瘤即垂体泌乳素瘤。血泌乳素检查是最直接诊断标准：

PRL<20 ng/ml 排除高泌乳素血症PRL>200 ng/ml 结合垂体影像学检查，即可肯定为 PRL 瘤PRL>300 ng/ml 即使影像检查无异常，亦诊断 PRL 瘤。

垂体 MRI 检查:对诊断具有重要意义，

高泌乳血症，在月经失调，闭经，不孕不育患者中并不罕见。所以在给此类患者体检时按压乳房，观察有无乳头泌乳或者溢液也成了检查常规之一。

阿彤26岁，美丽端庄，有着“赫本”一样面容，在夜市上做收银员。她就是这样的患者，阿彤一直月经不调，经期延后，月经量少，结婚3年未孕，最近半年出现闭经，双乳房不按压没有溢乳或者溢液，但在月经期前几天胸部内衣上会有少量乳汁样分泌物。清楚地记得，那是2013年4月份阿彤夫妻俩在婆婆大人带领下来我们门诊看病，一进门，其婆婆就对我苦诉：我每天吃斋念佛，我就这么一个儿子，结婚3年未孕，只求菩萨保佑让我们有个孙子！听许多人说徐医生就是‘送子观音’，所以才赶到你们这里的。我安慰的拍拍她的肩头，告诉她要先做比较全面的检查。

很快完成诊断三部曲：病史，体检，辅助检查都很明确符合，阿彤是典型高泌乳血症，垂体可疑微腺瘤3mm。

垂体泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素(PRL)引起的下丘脑-垂体疾病中常见的一种疾病，典型的临床表现有闭经、溢乳、不孕(育)、高泌乳素血症及垂体占位性病变。有临床症状的泌乳素微腺瘤一般不会长成大腺瘤。女性发病率高于男性。

溴隐亭是一种选择性多巴胺受体激动剂，目前是临床上治疗高泌乳素血症最有效的药物，不仅可以起到抑制泌乳素的分泌作用，同时还能抑制住女性垂体泌乳素瘤的持续生长，从而达到让肿瘤缩小的作用。

根据阿彤的具体情况，我们给她制定个性化的治疗方案：

1.健康生活方式（膳食平衡，充足睡眠，适当运动，心理的平衡）

2.溴隐亭小剂量开始，渐进性加量，控制后维持剂量。

3.必要时手术（药物保守治疗失败时）

药物治疗效果相当不错，阿彤症状改善很快，泌乳消失，月经恢复正常。继续给予维持剂量的溴隐亭，在治疗后第二个月，阿彤惊喜发现自己怀孕了，按照溴隐亭使用说明书即刻停药。一家人欢天喜地地回去养胎了，6周出现妊娠反应，7周B超见胚芽胎心，一切都按部就班地按正常规律进行着，我们也打心眼里替她们高兴！

就在妊娠11周准备建卡时检查发现胚胎停育了，阿彤花容失色，婆婆哭天喊地，一个劲说：“我没干坏事呀！老天为什么要惩罚我呢？徐医生，你还要帮我呀！”我郑重点头告诉她：我会尽力的。看着这一家人由希望，惊喜，到失望过程，心里也确实为之惋惜！虽然胚停原因很多，但对阿彤来说我们把更多的注意力放在高泌乳症上。

我翻阅有关高泌乳血症资料，在溴隐亭用药指南有这么一句：已证实怀孕后则应即刻终止溴隐亭片治疗，停药后流产发生率未见提高，溴隐亭片对早期妊娠（8周之内）无副作用。这句话给我一个启示，既然是8周之内没有副作用，为什么不能延长用药时间呢？怀孕后泌乳素会有生理性升高，但毕竟过高的泌乳素对黄体功能是个干扰，而恰恰在早孕时胎盘还没完全形成前，妊娠是需要黄体功能的支持。

在没有充分证实前，尤其是在这“医患关系相对紧张”的时代，启示也只能是想法而已，所不同的是，我们是Action 呀！是会去论证，实践的。

就在有这个想法后的第二个月，机缘巧合地我有幸参加“名医名家走进社区全国巡回讲座－合肥站”的学习班学习，在交流会上，我把阿彤的病例拿出分享，并请教参会的专家，会议上出现可喜地热烈地学术讨论氛围！以上海红房子妇产科医院为代表的“海派”主张按说明书使用（证实怀孕后即刻停药），理由是停药不会增加流产率，尤其在医患信任危机时代，按说明书使用可以减少医患事件；以协和医院为代表的“京派”主张可以延长用药到妊娠8周，理由是8周内药物对胎儿没有副作用。我心中暗喜，有个专家们讨论，我就可以和患者及家属进行深度沟通了。

半年后，阿彤再次怀孕，我们按既定方案，延长溴隐亭用药时间直到怀孕8周后才停药。随后就是严密随访，按期建卡检查，一切都按照正常流程进行着，十月怀胎，一朝分娩，当一个健康的男婴‘哇哇’落地时，阿彤婆婆，烧着高香向老天道谢！而我们也露出会心微笑。

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女性月经周期、卵巢卵泡的发育、排卵、受孕、怀孕，到生产后乳房分泌乳汁，泌乳素在这过程每一环节都扮演重要的角色。泌乳素必須是正常的或所謂的‘平衡’的，如此身为女性的你才会有完美幸福的生活！