起搏器术后双侧气胸-病例讨论

84岁老年男性，因III度AVB行起搏器植入术。术中多次尝试穿刺左锁骨下静脉不成功，从肘正中静脉注射造影剂证实左锁骨下静脉闭塞伴侧枝形成。改为穿刺右锁骨下静脉植入电极，右侧穿刺顺利。术后当晚及次日晨，患者出现呼吸困难，喘憋，双肺遍布哮鸣音，胸片证实双侧气胸。

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围手术期胸部手术后非术侧气胸

围手术期胸部手术后非术侧气胸是自发性气胸的一种少见而特殊的类型。临床少见。由于胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性，肺气肿叩诊呈过清音与气胸鼓音易混淆，加之围手术期胸部手术的影响，因此非手术侧气胸发病隐蔽，临床表现不典型，一旦发生，临床医生往往不能正确和及时诊断，严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复。

围手术期胸部手术后非术侧气胸老年病人高发，好发于有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，尤以有严重肺气肿或有肺大疱者。发病急，呼吸困难重，紫绀明显[1，2]。常为继发，发病诱因与治疗措施有关。术后当天发生非术侧气胸，与术中麻醉机通气、术后鼓肺、麻醉恢复期病人的烦躁有关。大多为局限性包裹性气胸，这与COPD的胸膜腔渗出粘连的病变基础有关。

发病隐蔽，易被误诊和漏诊。当病人术后病情变化时首先考虑的是手术侧的病情，非手术侧情况易被漏诊，特别是同时合并双侧气胸的病人，行手术侧气胸闭式引流后呼吸困难症状多可暂时缓解，从而忽略非术侧气胸。术后非术侧气胸病人大多有呼吸困难，咳嗽，发绀，大汗，烦躁不安，肺底可闻及湿罗音，易误诊为急性左心力衰竭。COPD病人，高气道反应性，在气胸尤其是张力性气胸的刺激下可引起支气管痉挛，呈哮喘样发作，易误诊为支气管哮喘[3]。此类病人术前就有呼吸道症状，术后出现非术侧气胸，呼吸困难，咳嗽加重易被误诊为肺部感染。

诊治要点：

①胸部手术后的病人，特别是合并有COPD的老年病人，如出现呼吸困难，咳嗽、哮喘等症状，除首先考虑手术侧病情加重外，还要想到非术侧气胸的可能；

②胸部手术后的病人被怀疑心力衰竭、哮喘、肺部感染加重，在排除手术侧气胸的同时，应警惕非手术侧气胸可能。特别是对病情作了相应处理后，呼吸困难缓解不明显，或缓解后又加重的病人；

③因胸部手术后两侧胸腔缺乏可比性，因此查体应仔细，并应动态观察双侧呼吸音的改变。当怀疑非术侧气胸时，应行穿刺明确诊断；

④术后的病人出现呼吸困难，如病情允许，应行床旁胸部x线摄片，既能看到气胸的x影像，又能区分是游离性和局限性，为排气治疗确定准确的引流部位。还可鉴别局限性气胸和肺大疱；

⑤治疗原则与自发性气胸相同，及时引流排气，必要时加持续负压吸引，使肺复张。对包裹性气胸伴分隔的病人，准确定位后行多个部位插管引流。

围手术期胸部手术后非术侧气胸发病率低，文献罕见报道。但因其发病隐蔽，易被误诊和漏诊，严重威胁胸部手术病人围手术期的顺利恢复，值得警惕。

参考文献：

[1] 陈绍平，刘力兴，唐万清，等．慢性阻塞性肺病并自发性气胸诊治体会[J]．川I北医学院学报，1999，4：17

[2]王子林，陈宝华．老年人双侧同时自发性气胸的诊治[J]．中国厂矿医学，2002，4：307

[3]林涛，王优，林爱俊．老年自发性气胸误诊为支气管哮喘7例分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2002，9：966

[4] 洪世平，李正珍．480例左开胸手术后并发健侧气胸5例诊治体会[J]．中华医学丛刊，2003，2：12

[5]毕亚，徐志飞．胸腔术后并发健侧气胸4例[J]．人民军医，2001，7：380

主要观点学习总结于：

杨晓军，任光国，庄翔。围手术期胸部手术后非手术侧气胸的诊治。四川医学，2004 (25)12:1323-1324