岚哥岚嫂说病例第1季第25期（病例部分）
患者既往糖尿病（DM）、嗜酒史，从咖啡色呕吐物可以看出患者上消化道出血的可能性极大。现在患者ROSC状态，我们手上只有这点信息，加上一张ECG。接下来如何处理？
在进行CPR的过程中，由于患者是Asystole，所以处理上有一点不同【注意：心跳骤停和心搏停止是完全不一样的概念，心跳骤停包括4个：室速（VT）、室颤（Vf）、心搏停止（Asystole）、无脉性电活动（PEA）】。在ACLS的流程中，VT/Vf一条路，Asystole/PEA一条路。
在判断Asystole时需要注意，在确认导线和电极片连接完好、患者失去意识无颈动脉搏动、ECG信号增益（调整波幅）后仍然是一直线的情况下才可以判断患者是“真性Asystole”。
Asystole/PEA的ACLS处理原则就三个：CA5——CPR、肾上腺素（Adrenaline/Epinephrine）、考虑5H/Ts。
5H/Ts是指导致Asystole和PEA的10个可逆性病因，在处理PEA或Asystole患者时必须考虑，需记住：
5H：Hypoxia（缺氧）、Hyper/Hypokalemia （高/低钾血症）、Hypothermia（低体温）、Hypovolemia（低血容量）、Hydrogen-Ion/Acidosis（酸中毒）
5T：Toxin（中毒）、Temponade（心包填塞）、Tension-Pneumothorax（张力性气胸）、Thrombosis Pulmonary（肺栓塞）、Thrombosis Coronary（冠脉血栓）。
回到病例，PEA/Asystole的病因通常是复合性的，单一性原因的较少。那么这个患者可能存在哪些因素？
1、缺氧：患者有呕吐，可能存在气道梗阻的问题；
2、高钾血症：患者T波高尖，这是高钾的信号；
3、低血容量：患者上消化道大出血，存在低血容量性休克；
4、酸中毒：患者有DM，毛细血管血糖结果是High，有人认为是酮症酸中毒（DKA），有人认为是乳酸性酸中毒。其实无论是哪种情况在这时根本不重要，乳酸性酸中毒也可能是缺氧缺血引起的，患者倒下时没有目击者，这时极有可能两者都存在。
5、中毒：就是喝High了，加上消化道出血和DKA，Asystole也是有可能的。
其他可能性由于资料欠缺，我们暂时排除。考虑完成后先纠正最容易逆转的，就是低氧和低血容量。所以我们看到高级气道（气管插管）建立了，补液应该也上了（和建立高级气道都是之前院内CPR的步骤），加上抗代谢性酸中毒治疗（碳酸氢钠和氯化钙）。
好了好不容易ROSC了，但还没完，病人还有一只脚在鬼门关呢。我们需要进行ROSC即刻治疗。
ROSC即刻治疗的目的是：
1、优化组织器官的灌注和供氧，特别是大脑和心脏；
2、识别并治疗Asystole/PEA的原因，防止复发；
3、最大限度地提高存活率和神经功能的恢复；
4、防止并发症的发生。
针对这个患者我们应该怎么做？
1、优化通气和供氧：保持SpO2≥94%、描绘呼气末二氧化碳正压（PETCO2）波形图（维持35~40 mmHg）检测高级气道位置和通气状况、避免过度通气（10次/min）。
2、治疗低血压：血压判定都要靠多普勒了，怎么可能不是低血压？把500 ml的补液换成1~2 L的NS或乳酸Ringer‘s液（本病例有特殊要求，后述），升压药使用【肾上腺素/去甲升肾上腺素 0.1~0.5 μg/(kg·min)；多巴胺5~10 μg/(kg·min)】，保持收缩压＞90 mmHg。
3、查找原因：血液检查（Rt、生化、肝肾功能、出凝血、血糖、动脉血气、心肌酶谱、肌钙蛋白）、12导联ECG、床旁胸片。以上是常规辅助检查套餐，可能还需要一些专科检查，比如超声、CT等等，这个病例我们可以做个血液毒理学检查、胃镜、纤支镜等。需要心肌缺血相关检查的原因是由于患者刚刚经历了心跳骤停，可能存在心肌缺血的问题。
4、诱导性低温治疗：这是唯一可以能够促进ROSC后神经功能恢复的干预措施，因此当ROSC的患者没有对语言指令的反应时就需要实施。因此补液需要用4℃的，核心体温需控制在32~36℃，维持至少12小时，甚至24小时以上。
5、如果出现STEMI，进行冠脉再灌注治疗。
6、检查结果回报后进一步重症治疗以及通知相关科室会诊，处理原发病。
以上是ROSC即刻治疗的核心流程。其实像降糖、降钾等对症治疗都是在报告到手时就可以进行的，不妨碍其他核心步骤的实施。然而，即使真的能够顺利地完成这一整套流程，患者的生存率只有25%……当然这只是整个ACLS中的一个小环节。
另外有人质疑患者是不是ROSC了，其实患者是在建立高级气道时做CPR的，高级气道可连接PETCO2探测器，当CPR时PETCO2突然上升至40 mmHg以上时可作为ROSC的指征之一。虽然血压微弱，但由于探测到了自主动脉压，因此该患者可认作ROSC。
后续：这人该有的都有了，什么血糖（BG）58.2 mmol/L，Lac 9.4 mmol/L，pH 6.9，Cr 147 μmol/L，K+ 7.2 mmol/L等等，预后大家应该都猜到了。
本病例由岚哥岚逸筠篁解析。