胎儿缺氧时血液动力学改变

转自吴晓峰医生

首先，说明一下胎儿正常血液循环。脐静脉出胎盘入肝脏分为两支，一支入肝为肝静脉，经下腔汇入右房，另一支为静脉导管，入下腔入右房。下腔静脉及收集头颈部回流血的上腔静脉入右房后一部分入右室入肺动脉，另一部分经卵圆孔入左房入左室入主动脉。主动脉血流入主动脉弓一部分经头臂干、颈总、锁骨下动脉供应头颈部血管，另一部分经主动脉狭部入降主动脉。肺动脉血液一部分经左右肺动脉入肺，另一部分经动脉导管入主动脉狭部入降主动脉。降主动脉发出血管供应肾脏等器官后分为髂动脉供应下肢等器官，脐动脉分别从两侧髂动脉发出后出胎儿入脐带入胎盘。此为一个胎儿循环。

与成人区别：

1、静脉导管：发自脐静脉，富营养，管腔细、流速快。

2、卵圆孔：静脉导管入下腔位置距卵圆孔很近，且直冲卵圆孔，所以富含营养血液大部分经卵圆孔入左房。

3、动脉导管：自肺动脉连接主动脉通道。                      

胎儿缺氧最主要的原因是胎盘三级绒毛内血管分支不够，血管阻力升高。而最首要表现就是脐动脉阻力升高，从而出现脐血流改变。但是脐动脉变化很敏感，易受胎动、胎儿心率、母体体温等影响，所以一次结果出现异常需复查与随访。若胎儿缺氧持续存在，则会诱发脑保护效应与心保护效应。 即胎儿脑、心、肾上腺等重要器官血管扩张，优先保证血供。

脑保护效应时，颅内阻力降低，表现在主动脉狭部，从主动脉进入降主动脉血流减少，经脐动脉至胎盘换氧的血液进一步减少，缺氧进行性加重。另外静脉导管扩张，使脐静脉入静脉导管的血流比例增加，以尽可能保持正常范围的血流量。为的是足够的血供应头部和心脏，但却使进入肝脏的血量下降，从而肝脏小、腹围小。

心保护效应时冠状血管扩张，使血容量增加，但确造成心肌淤血。缺氧得不到纠正时，血流动力学的变化始终处于心、脑保护效应状态，并形成恶性循环。脐动脉血流量减少使进入胎盘换氧的血减少，加重缺氧，又使降主动脉、脐动脉血流量更少。肾脏灌注少，造成羊水少。

主动脉狭部变化使主动脉横弓的血液优先供应头颈部但是入降主动脉的动脉导管也会因狭部变化造成阻力增加，从而右心后负荷增大。而头、颈部血液增多，静脉回流经上腔入右房增多，从而右心前负荷增大。最终发生右心衰。                                      

超声血流动力学表现

1、脐动脉，反应胎盘阻力最直接最首先表现的血管。胎盘阻力大，降主动脉血流量减少，严重缺氧时脐动脉舒张末期血流消失，甚至反向。

2、大脑中动脉：缺氧时表现为脑血供增加，阻力降低，即脑保护效应。严重时大脑中动脉极度扩张，血量很大，但血液含氧低，脑组织依然缺氧，可发生脑水肿。

3、静脉导管：主要用来判断心功能情况。一旦发生异常，表示心功能已失代偿。