2017 1987年西北航空255航班

1987年8月16日美国东部时间20时46分左右，西北航空255航班从底特律国际机场起飞，还未升高就开始滚转，左翼击中跑道末端灯杆，被整齐切断约1/3，开始冒烟，接着左翼划过地面，出现火花，然后90度反转，右翼撞上地面一处房屋撕裂，摔到地面并继续滑行，撞上机场附近一棵大树，爆炸。

除一4岁小女孩受重伤外，其余154人全部遇难，为当时美国史上第二大空难。

当天状况：起飞前有暴风雨，机长与副机长F跑道准备起飞，正在执行起飞前几百项检查，此时刮来一阵强风，由于F跑道处于顺风方向，而飞机应于逆风方向起飞（这样刮过机翼上方的气流将减小飞机上方压力，相当于机翼受到向上托举的力，有助于起飞），于是在起飞前几分钟，调度台要求255号航班改到反方向的C3跑道逆风起飞。这个调度消息打断了副机长的起飞检查，于是在转到C3跑道后，由于任务被打断，两位机长忘记了继续执行起飞前的例行检查就直接起飞（事实上由于地面一片漆黑，两位机长在向C3滑行的过程中还迷了路，转到C3跑道后，距离起飞时间已经延误了45分钟，这45分钟可能会影响到他们接下来的航行任务）。结果他们忘记了执行起飞最基本的一项操作——打开襟翼与缝翼（在起飞时机翼需要打开它们以增大受力面积，成功起飞。于此同时还有其他操作未进行，但这项是致命项）。于是飞机开始滚转，坠毁。

事实上如果襟翼与缝翼未打开就进行起飞，是会有警报声响起，但事故调查组未在黑匣子中听到类似警告，在走访其他飞行员的过程中得知，该飞机的警报经常在没起飞的情况下进行报警，而且恼人的声音会一直持续，于是很多飞行员都会直接拔掉断路器阻止警报声。

再回头来看当时执行起飞检查的方式：因为有几百项检查，飞行员不可能凭记忆进行每一项，所以检查任务都是一条一条列在一张窄条上的，大概20或者更多个项目一张，检查完一张就撕掉一张。于是，如果机长正在进行某项检查时被调度台的对话打断，那么他有很大的可能会忘记自己执行到了哪一项，这个时候如果从头开始，就意味着要重新进行十几项甚至几十项检查。于是很多经验丰富的机长会直接跳过这张检查清单。

于是事故当天的过程被还原了——天气恶劣，飞机延误，机组人员着急起飞，机长正在进行起飞检查，被调度台打断，转去其他跑道，途中迷路，就位后忘记继续检查，拔掉的断路器导致警报失效，襟翼缝翼未打开就起飞，飞机坠落。

更令人悲痛的是，一年以后，几乎完全相同的悲剧发生在美国另一家航空公司，造成170死亡。

这个过程中涉及到很多人机交互方面的不合理设计：

1. 阈值过低的警报；

2. 反人类的检查清单；

3. 正在执行的任务被打断后没有提示；

4. 飞机在不正常状态下起飞时除报警外没有强制不能起飞的装置。

美国交通署与NASA后来意识到了问题的严重性并对一系列设计，尤其是检查清单进行了改进，包括生成较短清单（这样机长在被打断后重新开始的负担较小）以及用电子清单代替纸质清单，检查完一项就点击确定一项等。