【周末推荐】家长担心检查让孩子受苦，医生该怎么办？

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致读者

对于医生而言，有时最难的不是技术，而往往是医学之外的问题。譬如，如何与患者沟通，如何进行临床决策，如何应对道德两难？这些大多可归为医学伦理问题。我们的“临床伦理案例评析”栏目将致力于帮助广大医务工作者提升伦理素养，增强解决问题的能力。也欢迎广大网友参与到专栏的案例分享和伦理讨论中来，踊跃给我们留言。

——编者

案例描述

近日，某儿童医院接收了一个患重症肺炎的孩子。患儿主要表现为发热、咳嗽，胸部CT提示肺部病变十分广泛。主管医师根据以往的临床经验判定，患儿最好行纤维支气管镜检查及灌洗治疗。具体而言，就是用一根带有镜头及负压吸引器的细管子从鼻腔经咽喉部进入支气管内，类似于胃镜的操作，镜头可以查看支气管内的病变，然后注入生理盐水稀释痰液，再通过负压吸引将上述灌洗液抽吸出来。这样的医学干预措施既可以送去检验，又可以清除肺部壅塞的痰液，集检查与治疗于一体，较为便捷、有效。不过，缺点也是显而易见，向肺内注水，患儿感觉就像呛水，肯定不好受。

主管医师向患儿家长详细介绍了行纤维支气管镜检查及灌洗治疗的必要性，以及存在的不适和风险。患儿的父母均30多岁，都受过良好的高等教育，表示听明白了医生的讲解，但在是否接受纤维支气管镜检查问题上，母亲显得很犹豫，父亲没有表态。可以看出，父母既希望自己的孩子早日得到正确诊断和治疗，但又十分疼爱自己的孩子，不忍心让他遭罪。这位主管医师体会到了这对夫妇的为难之处，一再保证所用的镇静药物不会让孩子记得这次不愉快的体验。即便这样，患儿的母亲仍是忧心忡忡，并坦率地表达了自己的看法：“就算不记得，但我儿子还是要承受痛苦啊。医生，您说能不能只是给孩子雾化，用抗生素及勤拍背把孩子这个肺炎治好啊？”

主管医师听完很有感触，虽然从医生的角度来看，给孩子做纤支镜的检查是符合孩子最大利益的，可是每一个孩子都是家长的心头肉，家长更希望孩子有一个舒适的就医体验。这种爱子之心是不应该被现代医学所忽略的。主管医师想了想，对家长说：“你说的方法不是不可以，但是病情迁延下去，对孩子也不是件好事。这样吧，做检查也不是紧着这几天，可以按照你说的方法试一试。如果孩子体温控制得好，我们就按你的方法来；如果孩子病情没有好转，就按我说的方法试一试。怎么样？”患儿的父母欣然同意了。

最后，孩子因发热持续，家长采纳了医生的意见进行了纤支镜检查。过了两天，孩子病情好转出院。

伦理

评论

临床决策是医生在诊疗工作必不可少的环节：患者有病就医，医生根据诊断结果、临床操作规范和行医经验，制定诊疗方案。传统的临床决策过程中，医生是主导方。随着患者权利主张的提出，患者在临床决策中扮演着不可或缺的角色。由此形成临床决策的三种模式：医生主导型、医患平等型、患者主导型。

由于患者相关医学知识有限，临床医师通常会凭借丰富的专业知识、临床操作经验以及病人病情特点来制定诊疗方案。出于尊重患者自主性的考虑，医师需要在充分的告知的基础上，让患者及家属自愿选择。鉴于此，我们提出医患“共享决策”（又称“共同决策”）。作为一种新颖的临床决策方式，医患“共享决策”包含了两层含义：第一，医疗信息在医患双方双向流动、充分共享。医生要充分告知患者诊疗方案、风险和注意事项，并了解患者的经济状况、健康观念等相关信息，患者也要告诉医生自己对疾病及疗法的意愿、选择偏好等。第二，医患双方平等参与诊疗方案的讨论和选择。医生和患者都要充分比较各种备选诊疗方案的结局，患者合理的选择偏好和价值取向应纳入到临床决策之中，最终寻找适合患者的个体化治疗方案。

在本案中，医生主导的诊疗模式受到了患儿家属的质疑。在医患共享决策理念影响下，主管医师从最初的“行纤支镜检查”改变为“先进行基础治疗看看情况再行纤支镜检查”。在医患关系相对紧张的今天，难能可贵的是：主管医师理解家长的舐犊情深，正视患儿母亲提出的有合理性的替代性治疗方案；同时，家长也理解医生是为了孩子好，愿意相信医生。这就构成了医患共享决策的前提，医患之间积极沟通、彼此信任、密切配合，从而让患儿得到了有效的治疗。

（作者为北京协和医学院人文学院教授）