原创： 陈卉妍 邂逅社工
一
个案背景介绍
背景：案主麦婆婆，女，今年68岁，低保户，与儿子、孙子同住，患高血压病、冠心病。麦婆婆是由于在与邻居闲暇聊天时，了解到可以申办慢病补助，独自走到社工服务站向社工求助的。
家庭情况：麦婆婆与丈夫共生育三女一子，丈夫住在村里，丈夫身体状况良好，在家务农，案主随儿子、孙子一起住在镇上，儿子和孙子患有重大疾病且儿子离异；
女儿均已外嫁，经常致电关心母亲情况，但路程较远，节假日有时会回来赤坭探望，不能及时陪伴在侧，家庭内部沟通和支持不足。
经济情况：系低保户，并且有退休金收入，但身患冠心病以及高血压两种慢性病，医疗费以及医药费较高，因此麦婆婆需要链接相关补贴资源，办理慢性病补贴。
生理情况：麦婆婆患有高血压、冠心病。年前因高血压住院，医生为其换了药物后身体状况变差，但麦婆婆未进行处理，因此就算每日按时服药，也依旧会有阵发性晕眩、胸闷不适的症状。
情绪状况：麦婆婆家中有地中海病史，但因历来家丑不可外扬，不敢对外宣称，而自身更是冠心病和高血压病缠绕多年，之前儿子离婚也成了她的一块心病，因此总是愁眉不展、焦虑不安。
二
问题预估
1、麦婆婆慢病管理知识了解不多，量表评测的出案主高血压自我管理能力较低。
2、一家人重心在于孙子，儿子与其日常交流较少，因与丈夫分居，家庭支持系统较薄弱，由于家庭内部沟通和支持不足，导致在案主提出要去医院办理慢性病卡的一事上家庭间并无行动力。
3、麦婆婆对于儿子离婚一事对家庭的影响顾虑太多，每当谈起，案主情绪会变得低落。加上多年疾病伤痛导致心情不畅，切需进行情绪疏导。
4、麦婆婆在处理事情的行动力上不强，因此提高麦婆婆的自我效能感。
5、麦婆婆在处理稍重要的事情时，总是习惯性的自我否定，对于慢病卡申请一事，麦婆婆既没与家人商量，也没寻求告诉她有该政策的邻居
三
服务计划
服务理论
家庭系统理论：家庭是按照一定的互动规则而运作的系统。这个系统由若干个子系统组成，而整个家庭系统本身又是一个大于各子系统互动之总和的大系统，它们彼此之间也存在互动与相互依赖的关系。
家庭成员之间在互动过程中逐步建立起不成文的规则，而这些规则规范了家庭成员的权利义务关系，形成了家庭的秩序。
家庭系统具有平衡机制，即当家庭受到突发事件影响而面临威胁时，家庭会自行调动各种资源来使家庭回复平衡。社工在该案中主要通过增强家庭沟通与互动，从而使家庭发挥其应有的支持功能，从而协助案主解决日常问题。
服务目标
1、生理层面：主要是帮助麦婆婆链接社区资源，协助办理慢性病卡申请，注重让其自主去处理该申请，提升麦婆婆自身的效能感；同时提高麦婆婆高血压健康自我管理意识，提高高血压病发作的处理能力。
2、心理层面：疏导麦婆婆的情绪，缓解她的焦虑情绪，同时通过家庭支持系统增强，提高麦婆婆处理消极情绪的能力，增强疾病和困难的应对能力。
3、家庭层面：增进亲属间情感联系，增强家庭支持网络系统。
服务策略
1、建立关系：社工次上门探访麦婆婆，与麦婆婆建立专业的信任关系，了解麦婆婆的具体情况；
2、社工作为中介者的角色，促进麦婆婆与亲属的沟通，增强家庭支持网络系统；同时社工也对麦婆婆孙子关于父母离婚一事的心理影响进行处理。
3、提供相关信息，协助麦婆婆成功申请慢病补贴，并通过咨询专家以及搜集相关的高血压健康自我管理资料，提高麦婆婆高血压健康自我管理意识和能力。
4、对麦婆婆进行心理疏导。主要是在这个过程中激励婆婆迈出第一步，并促成婆婆多关注自身的成功经历，增强麦婆婆的自我效能感。
服务程序
1.上门与麦婆婆及其家属沟通，了解麦婆婆的具体情况以及家属在申办慢病卡过程中的具体处理方法，建立信任关系；了解麦婆婆的儿子对于母亲要申请慢病卡的态度。
2.社工上门与麦婆婆面谈，并与其儿子、女儿进行初步沟通，促进家人间的沟通交流，让其更关心麦婆婆疾病以及情绪，提高其对生活的信心，并对其孙子另外进行跟进以及心理辅导。
3.社工咨询相关的专家以及网络搜集相关的慢性病资料，给麦婆婆及其家属科普有关的高血压健康自我管理资料，并引导和协助麦婆婆，促使婆婆成功办理慢性病卡。
四
介入过程
第一阶段：与案主建立良好的信任关系。
社工与案主面谈，与案主建立信任关系，令案主能够感受社工的真诚。
与麦婆婆及其家属沟通，促进家人间的沟通交流，了解到家人由于工作等个人情况对案主的关心是比较少的。同时案主也表达出对孙子的情况比较关心，因此其孙子的辅导工作由青少年领域的进行跟进。
同时了解麦婆婆的具体情况以及家属在申办慢病卡过程中的具体处理方法，麦婆婆的儿子对于母亲要申请慢病卡是知情的，但作为家中唯一的劳动力，外出工作以及照顾儿子已经让他无暇顾及自己的母亲，但自己以及其他家人也很希望能够促成自己母亲办理慢性病补贴。
第二阶段：帮助案主链接资源，协助案主在家庭支持下办理慢性病卡。
案主刚开始跟社工表达更多的是自己不会不懂，并且由于自己没怎么读过书为由否定自己，而且多次向社工表达自己对自身疾病的烦恼，并且自己也不知道为什么吃了药后依旧有高血压症状的频繁出现，由于案主最迫切的需求是办理慢性病补贴。
因此社工先是查询了相关政策，并告知案主准备相关的资料到医院申办，但由于子女空闲时间不足无法陪伴等原因，案主多次气馁想放弃。
对此社工也联系了案主子女，了解他们的难处，并对案主经常会没信心而且习惯性否定自己以及案主健康问题进行讨论，社工表示家属应该增强对案主行动的支持和关心，而不是停留在嘴上说一下，案主儿子和女儿都很配合社工的工作，表示以后会加强对案主的关心，和加强对她的支持。
对于申请补贴一事，社工提议案主家属可以协助办理，通过此次行动让案主明白行动的重要性，社工与其家属只是陪伴，并且鼓励案主发挥自主性，流程是案主本人在走，让案主反省了过去自己被动的行为，促进提升案主解决问题的能力，通过成功办理慢病补贴一事提升其自我效能感。
第三阶段：提高案主及其家属对高血压疾病知识的认识，增强案主自身健康管理能力的意识，同时加强案主家属对其健康管理的帮助。
通过几次服务，对案主进行高血压疾病知识基础进行普及，并让案主根据专业医生的建议调整自身。
通过社工的多次面谈，通过建议、忠告、提供信息等技巧，让案主意识到自己健康管理能力需提高和重视，并且让案主儿子对于母亲这一疾病加强理解和认识，从生活各方面减轻案主的操劳，和注意案主的饮食监督，而案主也从一开始自己难受不愿意麻烦儿子和询问医生，到后来能够定期测量评估自己的健康情况以及学会合适的就诊表达和听从医生意见。
第四阶段：个案评估及结案
个案服务后期，案主已经成功了申请慢病补贴，并且自身健康自我管理能力通过测评结果看出案主已经得到了提高，服务目标已经达成，案主同意结案。
五
成效评估及服务结果
评估方法：
测量法：通过前后测的健康管理调查问卷，了解麦婆婆在健康管理方面的变化。
观察法：通过与麦婆婆及其家属的面谈，了解麦婆婆在日常生活的变化。
服务结果：
1、协助案主联系医院以及到场办理慢性病卡，最终办理成功并且案主正使用补贴。最终成功办理以及来自家庭的支持和关心增强，案主的信心有所提升。
2、通过高血压自我管理行为测评量表得出，案主情况有所改善，自身健康管理能力的意识得到提高。
3、经过几次面谈，并且成功申请了高血压慢病补贴，适当地减轻了医药费的负担，同时孙子在辅导下情况好转，案主担忧得少了，案主心情变得更加开朗，情绪平稳，心理和情绪状态良好。
六
专业反思
通过这个服务跟进，社工也发现自己的不足之处，在专业性上并没有很好的体现，而随着督导的帮助和支持，在案主面谈过程中，注重摘要、澄清等面谈技巧，以促使案主通过面谈梳理清楚自身面临的问题、需求以及需要做到的方向。
这一次服务是案主与社工共同进步的过程。而社工也在以此为基础，不断总结实践，发扬良好的一面，同时修补不足之处，从而提升自身的个案服务能力，而个案、小组、活动三大社会工作方法有些是互通的，因此也能促使社工提升自身服务能力，加强自身建设。
七
服务感言
在关系建立阶段中，社工与很重视信任关系的建立，令案主能够感受社工的真诚。
案主刚开始总是说自己不会不懂，并且由于自己没怎么读过书为由否定自己，自我效能感低，而且多次向社工表达自己对自身疾病的烦恼，并且自己也不知道为什么吃了药后依旧有高血压症状的频繁出现，对病情和生活表示无奈。
社工专注倾听，并且运用同理心回应，同时根据案主的需求与案主共同制定了服务计划。
八
督导点评
社工能够从案主的需要，针对案主的个性，与案主共同商讨制定达成目标，并制定具体的阶段任务，有耐心、细心的辅导，帮助案主逐渐解决问题，实现目标，一步一步帮助其建立自我信心，这是非常好的，希望社工能够继续发扬。
但在辅导过程中社工需要更多的关注案主本身，虽然案主已经开始有了反思和行动，但如何将这种反思和行动迁移到生活的其他方面，如何让变化扩大，让个体持续性成长，则是社工需要进一步思考和加强的。
-END-
作者：陈卉妍
单位：广州市花都区启明社会工作服务中心