案例：
上午临近下班时间，从手术室做完手术回到病房的医生开出了一位病人的术后医嘱，而此时，这位病人并没有从手术室送回病房，而是正在手术室里的苏醒室等待着苏醒。
为了不增加特殊时段护士的工作量，主班护士快速对医嘱进行了处理，打印出了备药的瓶签，并且把瓶签之外零零碎碎需要执行的内容在临时医嘱本上进行了转抄。
这时，值中午班的唯一一位护士已经开始和上午班护士在治疗室就需要交代的注意事项进行口头交接。主班护士看看表，离规定下班的时间还差两分钟，于是，就把备药瓶签递给了准备下班的上午班护士，并且在交接双方都在场的情况下，说明了临时医嘱本上还有需要执行的内容，望查看后一并执行。之后，主班护士做了收尾工作，下班回了家。
下午到了班上，主班护士问中午值班的护士，手术病人是否回到了病房？病人的皮试是否已经做了？
中午班护士听到还要做皮试，立马放下手中的工作，快速向病房奔去。原来，她是要取回那瓶挂在输液架上还未来得给病人更换、更没有做皮试的药物。
中午班护士从病房取下了药物，吓的出了一身冷汗，坐在护士站的凳子上，心情久久不能平静。
案例分析：
护理工作事无巨细，每一项都需要护士用心去思考，去完成。护理工作琐碎而繁杂，一不小心，就可能掉入差错的深渊。
随着护理生涯的延长，我们见多了也看多了那些不经意间出现的错误，于是越来越小心翼翼。下班之前三番两次的查看临时医嘱本，回家后反复回忆班上的工作是否完成的妥当，换一个液体能叫病人两三次名字，对于曾经出现过错误的环节，更是无数次的提醒自己注意再注意。
就是这样，一不小心，错误还是会在某一时刻突然冒出来，有时候甚至让你心跳加快的措手不及。
然而，这些看似偶然出现的错误，实则隐藏着许多思维上及制度上的不足。
那么，这样错误的发生，究竟是哪个环节出现了问题呢？
1.交接班不严谨
案例中的错误如果不牵涉到交接班，也许就不会出现。因为长期上责任班的上午班护士，对病人的情况比较了解，她明白病人术前并没有应用抗生素，医生术后开具的抗生素必须经过皮试才能输入。而值中午班的护士对此并不了解。
在主班护士在交接双方都在场的情况下所做的交代，由于交班者急着下班接孩子、接班者忙于常规工作而没有听进去。
而本应有交班者向接班者交接的重点注意事项，由于各自急着忙于别的事情而没有交代清楚。
2.科室工作制度不完善。
由于中午时间段短，相比其他班次交接并没有那么严格，虽然交接班制度明确规定接班者要提前15分钟到科室进行交接，但是，科室长期延续下来的观念，使中午接班者往往到了接班的点才进入到科室，没有给交接留有一定的时间余地，从而造成交接不彻底，不详细。
3.特殊时段未能引起领导重视。
中午时段虽然时间短，但是完全有一个人来承担所有的护理工作也实属不易，对于重病人较多的科室更是如此。
因为在这个时间段里，病人的液体几乎都输到了最后几个100ml的小瓶，光是换液体、拔针这样的事情就有些让人招架不住了，再加上更换微量泵、更换气管湿化液、吸痰、测量生命体征、记录护理记录单等等这样的琐事，一个中午班下来，护士紧绷的神经一刻都不敢放松，生怕会出现什么纰漏，给病人造成损失，给自己带来麻烦。
用一句长期上中午班护士的话说：见到了下午来上班的你们，真的就像见到了救世主，我终于可以松口气了。
长期处于紧张的状态下，人的思维会变得迟钝，惯性思维也许就是此时自然而然出现的产物。
4.惯性思维的驱使。
惯性思维指人习惯性地因循以前的思路思考问题，仿佛物体运动的惯性。惯性思维常会造成思考事情时有些盲点，且缺少创新或改变的可能性。
长期以来，科室做手术的手术病人，一般常规会在手术前一天做好皮试，在术前半小时静脉输注一次抗生素。案例中的护士就是在未加思考的情况下，受着惯性思维的趋势，认为病人在术前已经做好了皮试，术前也应该应用了抗生素，所以，当术后抗生素医嘱出来之后，就没有再次进行查对。也是受着这样惯性思维的影响，主班抄写在临时医嘱本上并且特殊交代过的内容也没能够引起重视。从而导致了错误的发生，差点酿成大错。
预防措施：
1.严格交接班。
严格按照交接班制度进行交接，在交接不清楚之前，交班者不得离开病房，凡事因交接不清出现的问题，由接班者进行负责。
2.完善科室工作制度。
重新规定交接班时间，给交接双方留有一定的时间余地，严格按照新规定执行。
对于交接班时出现的医嘱，明确责任，出现问题，有责任人负责。
3. 打破惯性思维。
转变思维模式，打破惯性思维，在特殊用药面前，我们要高度重视，严格执行三查七对，容不得半点马虎。因为我们面对的是一生才有一次的生命，我们输不起。
4.严格执行查对制度，不怀有侥幸心理。
严格执行查对制度，特别是首次应用抗生素之前，一定要有再次进行查对的意识。护理工作是琐碎且繁杂，但不能因此省略任何步骤，更不能抱有侥幸心理。工作中要时刻提醒自己，只有自己工作做到位了、做仔细了，才能把差错事故挡在门外。
5.特殊时段特殊对待，弹性增加人手。
根据病人数量，必要时在特殊时段内增加工作人员，弹性管理，以减轻护士的心理负担，减少科室医疗差错事故的发生。
6.召开差错事故分析讨论会，让科室所有护理人员提高警惕，避免类似事件再次发生。