骨质疏松症、肌肉衰减综合征、慢性肾功能不全等饮食指导
骨质疏松症
骨骼健康三个营养要素：1.钙/磷，1,25—（OH）2D3，皮肤、肝肾、遗传，其他激素 降钙素、雌激素、 甲状旁腺激素 糖皮质激素。2.蛋白质/胶原，维生素K2、骨钙素，其他因素 生长激素、IGF-1、锶、垂体激素。3.压力/肌肉，径向压力、肌肉机械力。其他因素 肌肉衰减、肢体废用。
骨质疏松症和骨折：1.主要特征： 骨量低下，特别是骨矿物质含量低下，骨骼微结构破坏， 导致骨脆性增加，骨强度（骨矿密度+骨质量）下降 易发生骨折。2.脆性骨折或压缩性骨折 常见部门是腰背部、髋部和手臂。3.其他表现： 腰酸、背痛、椎体压缩、身高变矮等。临床类型：1.原发性骨质疏松症： 绝经后骨质疏松症(I型)，妇女绝经后5-10年内老年性骨质疏松症(II型)，老人70岁后 特发性骨质疏松(包括青少年型)，病因不明。2.继发性骨质疏松症： 由影响骨代谢的疾病或药物所致。
流行情况：估算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。（2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%）中华医学会《原发性骨质疏松症诊治指南2011》； 国际骨质疏松基金会《骨质疏松防治中国白皮书2008》。
高危因素：•人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人) 老龄、女性绝经、母系家族史。•低体重、体力活动缺乏、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏 蛋白质过多或丌足、饮食中营养失衡。•吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、高磷饮料。•性激素低下。•有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。诊断：1.脆性骨折，2.骨密度（BMD）低下 双能X线吸收测定法（DXA）， T值=（测定值-骨峰值）/同性别同种族正常成人骨密度标准差 T＞－1，正常 －2.5＜T＜－1，骨量丌足 T＜﹣2.5，骨质疏松。Z值，适用于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性。
调整生活方式：1.富含钙、低盐和适量蛋白质的平衡饮食，2.适当户外活动和日照（＞20分钟/日）， 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗，3.避免嗜烟、酗酒（＜25g酒精/日），慎用影响骨代谢的药物。4.采取防止跌倒的各种措施，老年人90%以上的骨折由跌倒引起 注意是否有增加跌倒的疾病和药物。5.加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）。 卫生计生委《老年人跌倒干预技术指南》。
补钙：绝经后妇女和老年人的RNI为1000mg（中国营养学会《DRIs2013》）。富含钙的食物 奶制品（脱脂奶500克/日） 一部分大豆制品、绿叶蔬菜、芝麻酱、虾皮。额外补钙500～600mg/d （中华医学会《原发性骨质疏松症诊治指南2011》 ）。碳酸钙是首选的钙补充剂。其他如乳酸钙、醋酸钙、L-苏糖钙、葡萄糖酸钙、骨粉钙、磷酸钙、氨基酸螯合钙等亦可选用。
补充维生素D：成年人RNI为400IU/d（中国营养学会《DRIs2013》），老年人推荐剂量为 400～800IU/d，维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，可检测25-（OH）D3血浓度 应＞30ng/mL（75nmol/L）。维生素D的食物来源较少，如谷类、蔬菜、水果、薯类、豆制品、奶类等，基本不含。海水鱼，如沙丁鱼、三文鱼、金枪鱼、鳗鱼、鲶鱼等，含量丰富。肝脏，如鸡肝、鸭肝、猪肝、牛肝、羊肝等，含量极多。蛋黄，仅含少量。维生素D缺乏，防晒霜、遮阳伞使女性骨质疏松几率加大 涂抹防晒霜（SPF＞15）后，皮肤合成维生素D降低92%~99%。2010-2013《中国居民营养不健康状况调查(CNHS)》抽样评价了1985例健康孕妇血清维生素D缺乏状况，结果显示大约75％的调查对象处于维生素D缺乏的状态(25-羟基维生素D <20ng/ml)。维生素D缺乏在怀孕晚期、比较年轻的孕妇以及回民孕妇中更为严重。维生素D缺乏在中国孕妇中非常普遍。
补充维生素K：50岁以上AI为80ug/d（中国营养学会《DRIs2013》），K2药物应用： 15mg，每日三次 必须饭后服用， 空腹吸收较差。肠道菌群/益生菌：肠道菌群——免疫系统（炎症因子等）——骨质疏松，益生菌/益生元改善实验动物骨代谢。植物雌激素：大豆异黄酮，疗效无证据，依普拉芬（大豆异黄酮衍生物）。抗骨质疏松药物：阿伦磷酸钠、依替膦酸钠、鲑鱼降钙素、雌激素、甲状旁腺激素、锶盐、骨化醇（1α羟基D3）、骨化三醇（1.25（OH）2D3）、维生素K2（四烯甲萘醌）等
运动，提高骨密度+防跌倒，负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应， 抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加，负重运动，抗阻运动，如： 快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动，高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量，负重运动每周4〜5次，抗阻运动每周2〜3次 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，次日这种感觉消失为宜。运动注意事项：具有骨质疏松高风险的人群或者已经被确诊骨质疏松症的患者，在开始加大运动量之前，请向骨质疏松症与科医生咨询，不要盲目用力。在运动过程中，要注意防止跌倒或用力碰撞等，以免引发骨折。
肌肉衰减综合征
肌肉衰减综合征又称“肌少症”是指进展性的、全身性的肌肉质量及力量丢失及降低，并导致严重不良反应如残疾或死亡。与老年有关的进行性骨骼肌重量、力量不功能的衰减，表现为骨骼肌量的逐渐减少，肌力逐年下降，以及随之而来的一系列功能受损： 活动能力降低，步速缓慢，行走、登高、坐立、举物等各种日常动作完成有困难，并逐步发展到难以站起、下床困难、步履蹒跚、平衡障碍、摔倒骨折等，从而增加老年人残疾和丧失自理生活能力的风险。——《2010欧洲老年医学会肌肉衰减综合征共识》
肌肉衰减综合征的病因学分类：1.原发性肌肉衰减综合征，除老化，无其它原因。2.继发性肌肉衰减综合征 活动相关，如瘫痪疾病相关，如肿瘤 营养相关，如营养不良。肌肉衰减综合征的不同阶段：1.肌肉衰减综合征前期——肌肉质量↓，肌肉强度和活动度正常。2.肌肉衰减综合征——肌肉质量↓+肌肉强度或活动度↓。3.严重的肌肉衰减综合征——肌肉质量↓+肌肉强度↓+活动度↓。
肌肉衰减综合征的危害：1.50岁以后，肌肉量每年丢失1%~2%。 肌肉减少超过30%（大部分人在60岁以上）将影响肌肉的正常功能， 最终可发展为衰弱症（frailty）2.“肌肉衰减性肥胖”，增加代谢综合征风险。3.促使骨质疏松、骨关节炎等疾病发展。4.残疾和行动障碍。5.增加死亡风险。老年人下肢肌肉比上肢下降更明显，导致下肢肌力减退。
肌肉衰减综合征的评估方法：肌肉功能（身体活动） 8-foot, 4-metre walk tests（8步4米测试，＞5秒） 6-min walk test（6分钟走测试，＜400米） Chair stand test（椅子坐立测试，30秒不能完成5次） Grip strength test（握力测试） One-leg balance test（单腿平衡测试）。肌肉质量：双能X线（DXA）、电阻抗（Impedancemetry） 、CT、MRI、 超声（Ultrasonography）、体格测量（Anthropometrics measure）。
肌肉衰减综合征的多元化干预策略：抗阻训练、高蛋白饮食、有氧运动、维生素D、激素或其他药物（病因治疗）。1.膳食蛋白质的治疗作用，膳食蛋白质不仅是构成肌肉蛋白质合成的物质基础，也是肌肉蛋白质合成的促进剂。刺激肌肉蛋白质合成的主要是必需氨基酸，特别是支链氨基酸（如亮氨酸）。进餐后蛋白质合成（肌肉蛋白质占一半）代谢增强是短暂的。 进餐后1~4小时肌肉蛋白质合成速率增加，分解速率下降， 餐后4小时肌肉蛋白质合成速率下降。老年人蛋白质1.0～1.5 g/（kg·d），优质蛋白质比例50%，并均衡分配到一日三餐中。富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质，如乳清蛋白及其它动物蛋白， 更有益于预防肌肉衰减综合征。
2.其他营养素：1.脂类： 控制总脂肪总量，增加深海鱼油、海产品等富含n-3多不饱和脂肪酸的食物摄入。 EPA+DHA，0.25～2.00 g/d。2.维生素D 检测维生素D 的水平，血清25（OH）D 低于正常值范围时，应予补充。 补充剂量为15～20 μg/d（600～800IU/d）； 维生素D2 与维生素D3 可以替换使用； 增加户外活动有助于提高老年人血清维生素D水平，适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等维生素D含量较高食物的摄入。3.抗氧化营养素增加深色蔬菜和水果以及豆类等富含抗氧化营养素食物的摄入 适当补充含多种抗氧化营养素（维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒）的膳食补充剂。4.口服营养补充（ONS） 每天在餐间/时戒锻炼后额外补充2次营养制剂， 每次摄入15～20g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白质，增加200 kcal(836.8 kJ)能量有助于克服增龄相关的肌肉蛋白质合成抗性，有助防治肌肉衰减。
运动：抗阻运动（Progressive resistance training）， 如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等，能有效改善肌肉力量和身体功能；同时补充必需氨基酸或优质蛋白效果更好。每天进行累计40～60 分钟中-高强度运动（如快走、慢跑），其中抗阻运动20～30 min，每周≥3d，对于肌肉衰减综合征患者需要更多的运动量。减少静坐/卧，增加日常身体活动量。
注意：每天膳食蛋白质0.8g/kg体重不足以维持老年人骨骼肌质量。有研究（Douglas Paddon-Jones）表明，老年人每餐摄入25-30克蛋白质， 才能最大限度地刺激肌肉蛋白质的合成，增加并保持肌肉质量。研究显示，荤素搭配的中老年人骨骼肌质量显著高于素食者。常规性体力锻炼成为社会活动的一部分，相互社会心理支持 （mutual psychosocial support），提高自我效能（improved self-efficacy）。
慢性肾功能衰竭(CRF)
CRF临床特点：由多种原因（如肾炎、肾动脉硬化等）造成的肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列症状的综合症。CRF分期： 血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率。CRF临床表现（比较隐匿）： 两个基本的症状：少尿、浮肿。CRF的营养代谢：蛋白质 血液氨基酸紊乱，有毒代谢产物堆积或生成，碳水化合物代谢 糖耐量下降，脂质代谢 甘油三酯水平升高，水、电解质代谢紊乱，代谢性酸中毒，高磷低钙血症。
CRF的营养治疗目的： 减轻肾脏负担，延缓肾功能衰竭；延长病程，延长生命。原则：1.低蛋白（麦淀粉饮食） 低蛋白饮食是中心环节。 蛋白质0.3—0.8（g/kg理想体重），其具体数值取决于肾功能受损的程度和临床症状。低蛋白需要有两个重要前提： ①优质（动物蛋白50%以上） ②能量要充足（不能以少吃为代价）。解决方案：小麦淀粉饮食 小麦淀粉（澄面）、藕粉、土豆、粉丝、菱角粉、芋头等。2.充足的能量（2000~3000kcal），3.控制脂肪摄入量（30%E），4.限制钠（有水肿或高血压时），低盐饮食，5.限制钾（有高血钾时），限制含钾高的蔬菜水果、果汁等。6.高钙低磷，7.维生素丰富，补充剂，特别是维生素D等。8.增加膳食纤维，蔬菜水果或补充剂，9.限制水（有水肿时）。
CRF的营养治疗原则：必需氨基酸（EAA）疗法，低蛋白饮食（0.3g/kg） +必需氨基酸（0.1g/kg，可注射，口服更佳）；α—酮酸(α—KA)疗法，低蛋白饮食（15—30g/d) +α—KA（视具体情况）。血液透析时的饮食原则：1.正常量或稍多的蛋白质， 2.一般无需完全麦淀粉饮食， 3.低盐饮食。