一、目的
面瘫也称面神经炎，是指茎乳突空内急性非化脓性的面神经炎，引起周围性面神经麻痹，一般症状是口眼歪斜，无法完成抬眉、闭眼、鼓嘴等动作。病因尚未完全明确，国际上也无针对性有效治疗方式，中医、西医等对该病也有不同的看法和治疗方式，这种含混、不明确的状况让患者在选择和评价治疗方式上容易产生困扰。所幸我们最后都做出了我们生病后或者家人生病后明知的选择，到王主任这边来治疗。
但是为了更好了解和区别不同病因、病程长短和损伤程度的患者的恢复情况，了解自身，更合理的做预后判断以及由此规划自己将来的治疗和生活，我们编写了这张“面瘫及治疗情况调查统计表”。由于在这之前并没有人做过，无案例可以借鉴，我也不是专业的，纰漏再说难免。但是知己知彼才能百战不殆，信息普查尤为重要，而且把我们自己的病程记下来，记之以俟来者，也是功德一件。
声明：该问卷调查，只做病情情况调查使用，严格保护患者的信息安全，所有的问卷的基本情况一览表，只有做基础数据录入的人可以看到，大家可以完全放心，尽可能保持问卷的真实性。
二、本问卷参考的分类标准和病程时间划分情况（作为资料备查，可跳过）
1、面瘫分类：
（1）、中枢性面瘫：为核上组织(包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等)受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂(或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧)，不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。
（2）、周围性面瘫：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂(或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧)。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2/3味觉障碍，说话不清晰等。
周围性面瘫又分为：
A贝尔面瘫：贝尔面瘫系指临床上不能肯定病因的不伴有其他特征或症状的单纯性周围性面神经麻痹。发病突然，发病前一般无先兆症状，常在晨起时发现有面瘫症状，多单侧发生，个别为双侧发生。
B亨特综合征：本病由潜伏在面神经膝状神经节内的水痘带状疱疹病毒，于机体免疫功能降低时再活化引起，除侵犯膝状神经节外，还可累及邻近的位听神经。亨特还分为先发疱疹和后发疱疹，两者的预后性不同。
2、面瘫大致分为三期：
①急性进展期，发病1周以内。此期为面神经炎症水肿进展期，一般患者的病情会逐渐发展加重，不稳定。
②恢复期，发病1周至3个月以内。治疗面瘫的关键时期，此期治疗以患侧局部面部为主，以促进面神经及面部瘫痪肌肉的恢复。
③后遗症期，发病3个月至半年以上（从恢复期1个月至3个月之间，可根据病人具体情况或划为恢复期，或划为后遗症期，两期不可拘泥时日绝对划分）。
3、面瘫的病因是哪些因素导致的：
a.感染：约42.5%
感染性病变多是由潜伏在面神经感觉神经节内休眠状态的带状疱疹(VZV)被激活引起。另外脑膜炎、腮腺炎、流行性感冒、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染等均可引起。
b.特发性：约30 .3%，Bell麻痹的因为疲劳及面部、耳后受凉、受风引起。
c.肿瘤：约5.5%，肿瘤本身及外科切除肿瘤均可以引起。肿瘤包括：基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、腮腺瘤、原发性胆脂瘤及颈静脉球肿瘤。
d.神经源性：约13.5%，由于脑血管病，颅内、非创伤性神经源性引起。
e.创伤性：约8.2%，颅底骨折、颞骨骨折、面部外伤、外科手术及以及面神经分布区神经毒性药物的注射如酒精、青霉素及肉毒素等药物是面瘫在创伤性原因中最常见的。
f.中毒：如酒精中毒。长期接触有毒物。
g.代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏。
h.血管机能不全
i.先天性面神经核发育不全
三、基本情况摸底
1、患者基本情况一览表
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作：
2、患病基本情况：
面瘫评级量表（见附录）
3、引起病情的原因：
（1）、是否有病毒感染（填否的直接跳到第四题）：
（2）、假如有疱疹，疱疹是否发出来了：
（3）、假如有疱疹，为先发疱疹还是后发疱疹：
（4）、是否受凉了：
（5）、是否因为吹空调、风扇、自然风等
（6）、是否抵抗力下降：心情不好、长时间熬夜、怀孕等等
（7）、是否有酒精饮用过度，
（8）、有无其他病史：
（9）、医生判断引起病的原因
（10）、自我判断
4、辅助资料：
有无拍：肌电图、ct、核磁共振等结果如何
四、在来接触王主任治疗前，尝试过何种治疗，疗效如何
1、有还是无：
2、中医还是西医
3、哪个等级的医院
4、时间段
5、治疗方式（包含时间长短）：
6、吃药（种类，药量、时间长短）：
7、恢复情况：（没有效果、有效果、效果较好、效果非常好，恢复了百分之多少）：
8、评级量表得分和照片（不会贴照片的可以直接发给我）：
五、王主任治疗前，尝试过何种治疗，疗效如何
1、治疗前病情
（1）、病例长短
（2）、主诉情况
（3）、评级量表得分和照片（不会贴照片的可以直接发给我）：
（4）、在这之前已经恢复的地方：
（4）、后遗症情况（联动、筋挛、神经兴奋过度、耳鸣等）：
2、通过什么渠道认识和了解王主任，怎么到主任这边来治疗的
3、治疗配合情况：
（1）、针灸次数，频率（是否连续还是断续），坚持时间（多少针次）：
（2）、热敷频率，坚持时间：
（3）、睡觉，每日休息时间，是否熬夜，熬夜评率：
（4）、按摩，每日按摩评率，坚持时间：
（5）、是否有其他治疗（其他用药、用治疗仪器、医生治疗）：
（3）、治疗后效果评估
4、治疗后评级量表得分：
照片（不会贴照片的可以直接发给我）：
5、自我评估
六、对预后的展望和预期
1、对预后的心理预期（觉得自己能够痊愈，不影响大体美观，不能全部恢复，可能留下终身遗憾）
2、对面瘫的接受程度（觉得面瘫对自己生活有什么影响，最大可接受的面瘫遗留程度）
3、希望能够通过治疗改善哪一部分
4、预期中自己需要治疗多久可以达到自己的心目中的效果
5、会接受哪些治疗方式？