【重点】山大二院手外科/足踝外科病历书写规范

程瑞林

1.核对左右、男女（首页、入院记录、手术记录、出院记录）
2.打印【医嘱】：{长期医嘱只能停嘱不能取消、临时医嘱注意最后一条是否是出院医嘱；使用自备药物时，在医嘱中药品旁注明“患者自备”，并签署《自备药品使用说明书》}
3.【入院记录☆】：{与患者确认受伤原因，与医保承诺书一致；注意出生地、生命体征}
4.打印【病程】：{注意入院首程时间点（☆入院8小时以内）；入院48小时内内有主治医师或以上医师查房☆、术前主刀查房、术后主刀查房（如应用抗生素，需注明伤口红肿，有渗出，不排除感染可能，需继续应用抗生素）、术后首程由手术参与者书写、出院当天有病程；转科：连记三天病程；不能联合查房，如有必要，需写2个查房记录；病危，至少每天一次，病重至少2天一次，病情稳定的至少3天一次；停手术需写病程记录原因；出现危急值，应立即针对处理措施书写一个病程；所有需要签字的医生需将名字写在落款的位置；有创操作需有记录，且需有操作者签名☆}
5.打印【术前讨论】{与手术医嘱对应，需要主持人签字，需要主刀发言☆}
6.打印【手术记录】{注意术后首程书写者应为手术参与者，手术者及麻醉方式与首页保持一致}
7.【出院记录☆】：{主要用药：剂量、用法、使用天数；出院诊断需与首页保持一致}
8.【阶段小结】按照体温单计算天数，第30天时写阶段小结
9.【手术相关材料】：【术前谈话☆{需有手术替代方案}、授权书、高值耗材、风险评估表☆、安全核查☆、麻醉单☆、手术清点记录☆】{文档时间节点顺序：术前主刀查房、术前讨论、手术谈话、手术医嘱、术前小结；注意麻醉方式统一：首页、手术记录、风险评估表、安全核查表、麻醉单}
10.{病理相关}：【快速病理知情同意书、快速病理结果、术后病理结果、术后有标本送病理的医嘱、病理单】
11.{输血相关}：【知情同意书☆、申请单、输血单、输血后评估单】（输血当天有病程记录：输血原因、输血分成及量，输血后尽快复查血常规，输血后病程有输血效果评价的描述，手术记录中对失血量及输血量有描述；首页中填写输血量及血型）
12.【自动出院}：{非患者本人签字需与授权书对应】
13.【会诊单】：{时间点、签字，会议意见在病程中需体现；打印，与医嘱核对是否全部打印}
14.【医保自费协议】
15.【化验单】打印（特别注意病毒化验单）
16.【首页】打印（注意双面）：{出院诊断需与出院记录保持一致，受伤原因（与入院记录保持一致）、过敏药物、病毒、血型、输血量、病理、手术名称及麻醉方式（如太长打印时无法全部显示，需手写补全，手术者需与手术记录保持一致，主要手术及本科手术放在第一位）；注意付费方式、患者出生地/户口所在地等；病危病重的填写；签字}

17. 【病重通知书☆】【病危通知书☆】
    18.【签字】：{按从前到后的顺序签字，最后签完首页，病历整理结束}

2016-12-24初订、2016-12-28修订、2016-12-29修订、2017-01-11修订、2017-01-12修订、2017-1-22修订、2017-3-22修订、2017-4-29修订、2017-5-10修订、2017-7-26修订、2017-7-31修订、2017-8-1修订、2017-9-14修订、2017-11-9修订、2017-11-29修订、2017-12-9修订、2018-1-10修订、2018-2-4修订、2018-2-6修订、2018-2-8修订、2018-3-1修订、2018-4-25修订、2018-6-1修订、2018-12-12修订、2018-12-14修订、2019-6-22修订